HPVワクチンの相談ができる医療機関リスト掲載申し込みフォーム
NPO法人女性医療ネットワークが取りまとめる「HPVワクチンの相談ができる医療機関リスト」掲載申し込みフォームです。お申し込み内容を女性医療ネットワーク子宮頸がん予防委員会で内容を確認させていただいた後、掲載をさせていただきます。
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医療機関名 *
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診療科名 *
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担当医師名 *
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2価の接種は可能ですか? *
4価の接種は可能ですか? *
相談、接種にかかる金額を教えてください。 *
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問い合わせ電話番号 *
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医療機関ホームページアドレス *
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事前予約の必要性(複数選択可) *
Required
HPVワクチンへの考えを教えてください。9価ワクチンの取り扱いがあればその旨も記載お願いします。 *
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女性医療ネットワーク会員ですか? *
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