【中1〜高3】2026年度 中高生プログラム
こちらは中高生プログラムのお申し込みフォームです。体験レッスンをご希望のお日にちの2週間前を目安にお申し込みください。
通信コースをご希望の方はこちらの専用フォームからお申し込みください。

体験レッスンのご参加にあたって：
  • 体験レッスンの前にオンラインのプレイスメントを受けていただきます。体験レッスンのお申し込み完了後、まもなくプレイスメントのご案内メールが自動送信されます。ご案内を円滑に行うため、可能な限りお早めに受けていただくことをおすすめします。
  • 体験レッスンは、既存クラスに無料でご参加いただけます。なお、過去に体験レッスン・入塾テストを受けたことがある方は有料となります。
  • 体験レッスンのフィードバックを踏まえて適切なクラスをご案内いたします。
  • 体験レッスン後、入塾までに1ヶ月以上空く場合は、改めてレベルチェックのために体験レッスンにご参加いただきます。2回目以降の体験レッスンは有料（1レッスン分の受講料）となります。

This is the application form for JH/HS Program. We accept applications starting approximately two weeks before the trial date. If you are interested in Distance Learning programs (online programs), please apply through the form.
Students will be asked to take an online placement test. Shortly after you submit this form, the online placement form will be sent automatically.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
保護者情報
Parent Information
保護者１の連絡先にご案内を差し上げます。正しくご入力ください。
保護者１氏名
Parent/Guardian Name 1
 *
★優先連絡先
保護者１フリガナ＆ローマ字
Parent/Guardian Name in Katakana & in English 1
 *
例：キコク タロウ　Taro Kikoku
保護者１続柄
Relationship 1
 *
保護者１メールアドレス
Email Address 1 *
★優先連絡先：ご連絡が取れるメールアドレスをご入力ください。（携帯電話のメールアドレスは不可）
Please provide a reachable email address for communication.
保護者１電話番号
Phone number 1
 *
ハイフンを入れて半角数字でご入力ください。（例：090-1234-5678）
Please enter the information with hyphens. (e.g. 090-1234-5678)
郵便番号
Postal code *
半角数字ハイフンなしでご入力ください。（例：1121234）
Please enter the information without hyphens. (e.g. 1121234)
住所（都道府県・市町村・番地）
Address （prefecture, city/town/village, and street address）
 *
最寄りの駅
Nearest Train Station
保護者２氏名
Parent/Guardian Name 2
保護者２フリガナ＆ローマ字
Parent/Guardian Name in Katakana & in English 2
例：キコク ハナコ　Hanako Kikoku
保護者２続柄
Relationship 2
保護者２メールアドレス
Email Address 2
ご連絡が取れるメールアドレスをご記入ください。（携帯電話のメールアドレスは不可）
Please provide a reachable email address for communication.
保護者２電話番号
Phone Number 2
ハイフンを入れて半角数字でご入力ください。（例：090-1234-5678）
Please enter the information with hyphens. (e.g. 090-1234-5678)
生徒情報
Student Information
お子様の氏名
Student Name
 *
例：帰国 一郎
フリガナ
Student Name in Katakana
 *
例：キコク イチロウ
ローマ字
Student Name in English
 *
例：Ichiro Kikoku
生年月日
Date of Birth (yyyy/mm/dd)
 *
半角数字ハイフンなしでご入力ください。（例：20100825）
性別 Gender *
学年（2026年4月時点での日本の学校での新学年）
Grade (As of April 2026, based on the Japanese school system)
日本の学校
Name of School in Japan
例：大田区南小学校、ABCインターナショナルスクール / e.g. Ota Ward Minami Elementary School, ABC International School
英語の資格・取得年月
Eiken and Date of Acquisition
過去18ヶ月以内に取得されたもの（記入例：英検準1級 2021年10月、TOEFL iBT 98）
Achievements or Certifications obtained in the past 18 months (e.g. Eiken Pre-1 October 2021, TOEFL iBT 98):
お子様は帰国子女ですか？
Is your child a returnee?
 *
帰国子女ではない場合は、現在の英語学習の環境・期間について具体的にご記入ください。
If your child is not a returnee, please provide specific details about their current English learning environment.
帰国子女のお子様は、海外在住経歴について ①〜④にお答えください。
For returnee children, please answer the following about their overseas residency history:
① 居住国 Country
② 滞在年数
Duration of Stay
例：2年、4年6ヶ月 / e.g. 2 years, 4 years 6 months
③ 海外で通っていた学校・最終学年
School attended overseas / Final Grade
例：現地校、Grade 5/ESL / e.g. Local school, Grade 5
④ 帰国年月日
Returned Date
MM
/
DD
/
YYYY
中1〜3対象：高校受験・編入対策コースの受講を希望しますか。
For Grades 7–9 only: Would you like to enroll in the High School Juken / Hennyu Prep Course?
スケジュール：三田校（月曜 18:50-20:45)　オンラインDLコース（日曜 15:15-17:10)
Clear selection
中1対象：国語・算数プログラムを希望しますか。
For Grades 7 only: Would you like to enroll in the Japanese & Math Program?
帰国生のための国算プログラム（日本時間でのオンライン開講のみ）です。体験レッスンに代わり、授業見学のご提供となります。KA Japanese and math program is for returnee students, offered online only in Japan Standard Time. Instead of a trial lesson, we offer class observation.
Clear selection
中1対象：国語または算数の資格・取得年月（過去18ヶ月以内のもの）、現在の国語と算数の学習環境について、具体的にお聞かせください。
例：漢検7級（2021年10月）、塾に通っている、市販の教材で勉強しているなど
入塾をご希望の校舎 （第一希望）
Preferred KA School Location
高校受験・編入対策コースをご希望の方は三田校を選択してください。DLコースの申し込み窓口は異なります。Please select the Mita Campus for the High School Juken / Hennyu Course.
アンケート
Survey
初めてのお問い合わせでしょうか？
Is this your first time contacting us?
 *
以前に体験レッスン・入塾アセスメントテストを受けたことがありますか？
Have you previously participated in a trial lesson or taken the entrance assessment test?
 *
Distance Learning（通信コース）を受講している／いた方は、受講期間をお知らせください。
If your child is or was enrolled in the Distance Learning Program, please let us know the period of enrollment.
例：2018年12月〜2020年2月 DL利用 / e.g., December 2018 to February 2020 - DL usage
KAに通われたことがある方は、在籍していた校舎・在籍期間・受講コースをお知らせください。
If your child has attended KA before, please let us know the campus, enrollment period, and course(s) taken.
例：都立大学校、約2年半、小学6年生受験コース / e.g. Toritsudaigaku, 2y6m, Grade 6 Juken
ご兄弟姉妹がKAに在籍している場合は、氏名と在籍校舎をご記入ください。
If any siblings are currently enrolled in KA, please provide their names and the campus they attend.
例：帰国 花子、明大前校 / e.g. Hanako Kikoku, Meidaimae
当校を知ったきっかけをお聞かせください。
How did you first learn about KA?
 *
その他の例：ウェビナー、記事、マガジンなど / Other examples: Webinars, Articles, Magazines, etc.
ご紹介者様または クーポンコード

  • ご入塾の際、KAに在籍中の方からのご紹介、または有効なクーポンコードをお持ちの場合、入会費用に割引が適用されます。※割引の適用は1つのみとなります。
  • ご紹介の場合は、ご紹介者の生徒名および在籍校舎名をご明記ください。
  • クーポンコードをご利用の場合は、該当のコードをご入力ください。
  • If you are enrolling in KA based on a referral from a current KA student or by using a valid coupon code, a discount will be applied to the enrollment fees.
  • For referrals, please specify the referring student’s name and their campus.
  • If using a coupon, please enter the coupon code.

質問や要望等ございましたらご入力ください。
Please use this space to ask questions or add comments.
高校受験・編入対策コースをご希望の方で、志望校や受験科目（英語のみ、国算英、４教科）がございましたらお知らせください。
If you would like to enroll in the High School Juken / Hennyu Prep Course, please let us know your preferred schools and examination subjects, if any (e.g. English only, Japanese/Math/English, or four subjects).
入力項目は以上となります。
Thank you!
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