Мониторинг побочных эффектов АРВ терапии
Уважаемый Заявитель,
Если Вы прошли по ссылке на эту страницу, скорее всего Вы хотите сообщить о побочных эффектах или нежелательных последствиях приема АРВ препаратов. ВЦО ЛЖВ признательно Вам за решение поделиться опытом приема АРВ терапии. Мы уверенны, что благодаря нашим совместным с сообществом ЛЖВ усилиям лечение ВИЧ инфекции в регионе ВЕЦА станет более доступным, безопасным и удобным.
Так как часто возникает необходимость получения дополнительной информации от заявителя, мы просим Вас указать контактную информацию и предпочтительные средства связи для дальнейшей коммуникации. Вся информация о Вас является конфиденциальной и ни в коем случае не будет передана третьей стороне (третья сторона - любое физическое или юридическое лицо, кроме ВЦО ЛЖВ И Вас).
С искренними пожеланиями здоровья и успехов,
ВЦО ЛЖВ
Электронная почта *
Your answer
Skype
Your answer
Телефон
Your answer
Viber
Your answer
Другая контактная информация
Your answer
Предпочтительные средства связи для уточнений и дополнительных вопросов (возможны несколько вариантов ответа) *
Required
Я даю свое согласие на то, что сотрудник Секретариата ВЦО ЛЖВ при необходимости может связаться со мной для обсуждения предполагаемого побочного явления и получения дополнительной информации, необходимой для лучшего понимания случая. *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of ECUO. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms