106年肌萎縮症病友升學獎助學金申請
《限會員家庭申請》
申請期間:自9月15起至10月31日止。
※「病友升學獎助學金申請」公告與說明:https://goo.gl/dDZpU3
申請病友姓名 *
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主要聯絡人:姓名/關係 *
請提供1位主要聯絡人即可,若為申請病友本人,請填入"本人"即可;若非本人,請註明與病友的關係,例如:王大明, 父 or 陳美麗 , 母
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聯絡電話 *
儘量以手機號碼為主,若無再提供市話
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通訊地址 *
*例如:807 高雄市三民區九如一路58號3樓之3
疾病類型 *
畢業學校
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升學學校 *
*請填寫學校全名,例如:台中市立大里高級中學;環球科技大學
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升學科系/年級/班別 *
*例如:普通科一年甲班、財務金融系一年A班
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本次升學類別 *
照片公開意願 *
申請資料填妥後,請於10/31前繳交以下3項資料
1.近期生活照或大頭照
2.學生證正反面
須已蓋當年度註冊章;若尚未取得學生證,或學生證上並無註冊章,請提供註冊繳費收據或學校開立的在學證明
3.存摺帳號封面
請優先提供「郵局」存簿帳號;若非郵局帳戶,頁面資訊務必要有:銀行名稱、分行名稱、帳號、戶名。
※匯款帳戶說明
若非病友本人帳戶,請填入帳戶人姓名/帳戶人身份證號/與病友關係。例如:王大明/E123456789/父子
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資料繳交請擇一方式提供
1.Line提供:中辦LINE ID: 0426392046,若24小時內未收到Line回覆,請再重傳或來電確認
2.傳真提供:傳真(04)2630-3961,請傳出後來電確認
3.mail提供:0305@mda.org.tw,請傳出後來電確認
4.紙本郵寄:寄至434台中市龍井區龍北路312巷66號、肌萎協會中辦收
*收件聯絡窗口:中辦電話04-26392046、聯絡人:王社工
中辦公務LINE:QR Code,掃描即加入好友;紙本收件資訊
已詳閱上述資料繳交說明,並會於10/31完成資料繳交 *
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