Questionnaire de déclaration relatif à la COVID-19 des centres éducatifs La Clémentine - Employés à Gabrielle-Roy
Quel est votre prénom? *
Quel est votre nom de famille? *
Quel est le service de garde où vous irez travailler? *
Required
À quelle date vous présenterez-vous pour travailler? *
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1. Vous avez voyagé à l’extérieur du pays au cours des quatorze (14) derniers jours; 2. Vous avez reçu un diagnostic de la COVID-19 ou vous êtes dans l’attente du résultat d’un test de laboratoire pour la COVID-19; 3. Vous avez été en contact avec quelqu’un ayant reçu un diagnostic de la COVID-19 ou avec une personne qui est en attente du résultat d’un test de laboratoire pour la COVID-19; 4. Au cours des quatorze (14) derniers jours, vous avez ressenti ou présenté des symptômes reconnus de la COVID-19, y compris de la fièvre, de la toux, des difficultés respiratoires, de l'essoufflement, de la congestion nasale, de la perte de sens du goût ou de l'odorat, des maux de tête et de la fatigue extrême; 5. Vous ou une personne dont vous avez été en contact, avez vécu ou travaillé dans une institution, un foyer collectif ou tout autre établissement connu pour connaître une épidémie de COVID-19 (p. ex. un établissement de soins de longue durée ou une prison). Si vous présentez les trois symptômes (fièvre, toux, difficultés respiratoires ou essoufflement) et que vous sentez le besoin de vous faire tester, vous pouvez appeler à Télé santé Ontario au 1-866-797-0000.
Est-ce que vous répondez à l'un des cinq (5) critères ci-dessus * *
Est-ce que vous avez été contacté pour une autorité de la santé (ex: Santé Publique Ottawa) pour vous demander de vous mettre en isolement pendant 14 jours? *
SVP indiquer quel est votre température corporel avant d'arriver au centre. *
Signature électronique
En cochant la case ci-dessous et en datant le présent formulaire :
- Cela tient lieu de ma signature et d'une autorisation en bonne et due forme permettant au Centre éducatif La Clémentine d'utiliser l'information contenue dans le présent formulaire.
Veuillez cocher ici *
Required
Signature électronique (inscrivez votre nom au complet):
Ce formulaire a été rempli le: *
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