Inschrijving symposium 21 november 2019 - 'Stilstaan... is niet altijd achteruitgaan!' (Kwadraat | netwerk ggz Midden-West-Vlaanderen)
Uw inschrijving staat slechts vast na het doorsturen van deze gegevens én de onmiddellijke overschrijving van het inschrijvingsgeld (€ 75 per deelnemer) op rekeningnummer IBAN BE74 7995 1535 1807 - BIC: GKCCBEBB met vermelding 'Symposium 21/11/2019'.
Uiterste inschrijfdatum: 8 november 2019.
Indien u meerdere personen wenst in te schrijven, moet u telkens een formulier invullen. De inschrijvingsgelden mag u wel gegroepeerd overschrijven.
Ervaart u een probleem met het inschrijven? Contacteer symposium@pzheilighart.be
Naam en voornaam van de deelnemer *
Your answer
Ziekenhuis, instelling, dienst of bedrijf *
Your answer
Uw functie *
Your answer
Gemeente *
Your answer
Telefoon *
Your answer
E-mailadres *
Wij gebruiken dit adres enkel om u te contacteren i.v.m. uw inschrijving en om u nadien de hand-outs toe te sturen. Wij gebruiken uw gegevens niet voor andere doeleinden en geven ze ook niet door aan derden.
Your answer
Maaltijdkeuze
Op de volgende pagina kan u uw keuze maken voor de maaltijd.
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy