KIT DE PRESCRIPTION VISITES CEI

Vous souhaitez disposer d'un bloc de prescription "papier" pour faciliter vos demandes ou pour permettre à l'ensemble de vos confrères d'un même service ou d'une même maison de santé d'avoir un accès rapide à ce bordereau ?

Vous souhaiteriez des brochures CEI  à remettre à vos patients ?

Vous souhaiteriez avoir une affiche sur le dispositif IntAir'Agir à mettre dans votre salle d'attente ? Un bloc notes avec le rappel de nos coordonnées ?

Si c'est le cas, complétez le bordereau ci dessous en cochant les éléments souhaités et en indiquant vos coordonnées. 

L'envoi de ces éléments se fera dans la limite des stocks disponibles.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Documents disponibles dans le kit de prescription
Quels sont les documents que vous souhaiteriez obtenir par courrier ? *
Required
Si vous souhaitiez des quantités différentes, merci de le précisez
Nom et prénom du médecin demandeur *
Nom du centre hospitalier et du service / MSP / autres *
Adresse de l'envoi *
Mail du professionnel de santé ou service ou du cabinet médical *
Remarques, suggestions
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report