DOSSIER D'INSCRIPTION Aux accueils des mercredis et des vacances scolaires Valable du 1er septembre 2020 au 31 août 2021
Votre dossier ne sera recevable et ne pourra être enregistré que s'il est complet.
Aussi que votre/vos enfant(s) fréquente régulièrement ou occasionnellement les accueils des mercredis et/ou pendant les vacances scolaires, il est indispensable qu’il(s) soit(soient) inscrit(s) auprès de notre service.
Email address *
Réponse avant le vendredi 21 août dernier délai
Renseignements concernant l’enfant/les enfants :
1er ENFANT : Nom et prénom
1er ENFANT : Date de naissance
MM
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DD
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YYYY
1er ENFANT : Recommandations particulières (PAI, allergies, choses que vous voulez précisez, etc.)
2ème ENFANT : Nom et prénom
2éme ENFANT : Date de naissance
MM
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DD
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YYYY
2éme ENFANT : Recommandations particulières (PAI, allergies, choses que vous voulez précisez, etc.)
3ème ENFANT : Nom et prénom
3éme ENFANT : Date de naissance
MM
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DD
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YYYY
3éme ENFANT : Recommandations particulières (PAI, allergies, choses que vous voulez précisez, etc.)
4ème ENFANT : Nom et prénom
4éme ENFANT : Date de naissance
MM
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DD
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YYYY
4éme ENFANT : Recommandations particulières (PAI, allergies, choses que vous voulez précisez, etc.)
COORDONNÉES DU RESPONSABLE 1
Nom et prénom du responsable légal 1 *
Adresse postale du responsable légal 1 *
Adresse mail du responsable légal 1 *
N° de téléphone portable du responsable légal 1 *
Profession du responsable légal 1 *
Régime légal 1 *
Required
Le numéro d’allocataire du responsable légal 1
Quotient familial du responsable légal 1
COORDONNÉES DU RESPONSABLE 2
Nom et prénom du responsable légal 2 *
Adresse postale du responsable légal 2 *
Adresse mail du responsable légal 2 *
N° de téléphone portable du responsable légal 2 *
Profession du responsable légal 2 *
Régime légal 2 *
Required
Le numéro d’allocataire du responsable légal 2 (si différent du responsable légal 1)
Quotient familial du responsable légal 2
Personne(s) à prévenir en cas d'urgence :
Ceci est très important
1 Nom, Prénom, lien de parenté et Numéro de téléphone portable *
2 Nom, Prénom, lien de parenté et Numéro de téléphone portable
AUTORISATIONS
J'Autorise la personne suivante (+ de 16 ans) à venir chercher mon(mes) enfant(s) : Nom, prénom et Numéro de téléphone portable
J'Autorise la personne suivante (+ de 16 ans) à venir chercher mon(mes) enfant(s) : Nom, prénom et Numéro de téléphone portable
J'Autorise la personne suivante (+ de 16 ans) à venir chercher mon(mes) enfant(s) : Nom, prénom et Numéro de téléphone portable
J'Autorise la personne suivante (+ de 16 ans) à venir chercher mon(mes) enfant(s) : Nom, prénom et Numéro de téléphone portable
Autorisation de la publication de l’image de mon/mes enfant(s)
Autorise le Service Enfance-Jeunesse-Affaire scolaire de la Mairie d’Orcines à publier et utiliser les photos, les films et les enregistrements audio sur lesquels figurent mon (mes) enfant(s) qui seraient prisés dans le cadre des activités périscolaires et extrascolaires.
Ceux-ci pourront être reproduits par la Mairie ou la presse en partie ou en totalité sur tout support (internet, revues, supports municipaux ou autre support de presse) sans que cela occasionne une demande ultérieure de rémunération de ma part.
Autorisation de la publication de l’image de mon/mes enfant(s) *
Required
Autorise ce(s) dernier(s) à participer aux activités organisées par le service Enfance-jeunesse-Affaire scolaire de la commune d’Orcines *
Required
Autorise à rejoindre seul(s) son domicile après les activités des accueils. *
Required
J’autorise les structures à prendre, le cas échéant, toutes les mesures rendues nécessaires par l'état de mon/mes enfant(s) (traitement médical, hospitalisation, anesthésie, intervention chirurgicale…) et m'engage à rembourser les honoraires médicaux et pharmaceutiques avancés en raison des soins engagés. *
Required
INSCRIPTION LES MERCREDIS
Les familles ont la possibilité d’inscrire leur enfant soit :

- En journée avec restauration (amplitude de 7h30 à 18h30)

- En matinée avec restauration (amplitude de 7h30 à 13h30) ou en matinée (amplitude de 7h30 à 12h30)
Quelle inscription vous faites pour votre/vos enfant(s)?
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Quelle inscription vous faites pour votre/vos enfant(s) ?
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Présence de votre/vos enfants au 1er trimestre
1 enfant
2 enfants
3 enfants
4 enfants
09 septembre
16 septembre
23 septembre
30 septembre
07 octobre
14 octobre
04 novembre
18 novembre
25 novembre
02 décembre
09 décembre
16 décembre
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Présence de votre/vos enfants au 2ème trimestre
1 enfant
2 enfants
3 enfants
4 enfants
06 janvier
13 janvier
20 janvier
27 janvier
03 février
24 février
03 mars
10 mars
17 mars
24 mars
31 mars
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Présence de votre/vos enfants au 3ème trimestre
1 enfant
2 enfants
3 enfants
4 enfants
07 avril
28 avril
05 mai
12 mai
19 mai
26 mai
02 juin
09 juin
16 juin
23 juin
30 juin
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LES VACANCES SCOLAIRES
Le centre de loisirs accueille les enfants de 3 à 12 ans toute l’année pendant les vacances scolaires excepté celles de Noël et les 3 premières semaines d’août. (amplitude de 7h30 à 18h30)
INSCRIPTION AUX VACANCES SOLAIRES
1 enfant
2 enfants
3 enfants
4 enfants
1ére semaine des vacances d'automne (du 19 au 23 oct)
2éme semaine des vacances d'automne (du 26 au 30 oct)
1ére semaine des vacances d'hiver (du 08 au 12 fév)
2ème semaine des vacances d'hiver (du 15 au 19 fév)
1ére semaine des vacances de printemps (du 12 au 16 avril)
2ème semaine des vacances de printemps (du 19 au 23 avril)
1ére semaine de juillet (du 06 au 09)
2ème semaine de juillet (du 12 au 16)
3ème semaine de juillet (du 19 au 23)
4ème semaine de juillet (du 26 au 30)
4ème semaine d'août (du 23 au 27)
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ATTESTATION SUR L'HONNEUR
Je soussigné(e), Représentant légal du (des) enfant(s) : Recopier cette phrase avec votre nom, prénom ainsi que le nom et prénom de votre/vos enfant(s) *
J’atteste sur l'honneur *
OUI
NON
La souscription d'une police d'assurance "responsabilité civile extra-scolaire", en cours de validité, couvrant tous risques au bénéfice de mon/mes enfant(s).
L’exactitude des renseignements fournis et m’engage à prévenir le service enfance et les écoles de tout changement éventuel (adresse, problème de santé, situation familiale…).
Que les services municipaux sont déchargés de toute responsabilité d'accident survenant après la sortie de l'enfant et en dehors des activités auxquelles il est/sont inscrit(s).
Conformément à la loi « informatique et liberté » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent.
SIGNATURE DU RESPONSABLE
Je certifie exacts les renseignements portés sur ce formulaire de pré-inscription *
Required
Fait à ... *
Date du jour: *
MM
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Les pièces administratives à envoyer obligatoirement pour une inscription à alsh.mairie.orcines@gmail.com :
*Le dossier administratif en ligne rempli par famille
*Une photo d’identité par enfant.
*1 copie du carnet de vaccinations par enfant.
*Certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive par enfant.
*La fiche sanitaire de Liaison par enfant.
*Notification de la Caisse d’Allocations Familiales (CAF) de moins de 3 mois faisant apparaître le Quotient Familiale (QF)
*Pour les enfants de parents divorcés ou séparés : le jugement de divorce ou de séparation, faisant apparaître le mode de garde ainsi que la résidence principale de l’enfant.
Observations :
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