【同意書】イソトレチノイン内服治療

下記の内容をご確認いただき、同意いただける場合は各項目へご入力・ご選択をお願いいたします。

スマートスキンクリニック（SMART SKIN CLINIC）
東京都千代田区神田錦町3-16-1 EX神田錦町ビル 8階

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イソトレチノイン内服治療とは

イソトレチノインは、ビタミンA誘導体に分類されるニキビ治療薬です。「ニキビ治療の最終兵器」とも呼ばれ、皮脂腺を萎縮させることで中等度から重度のニキビや脂性肌の改善を目指します。

  • 期待される効果：
    • ニキビの改善
    • 長期的な寛解（再発率の低減）
    • 脂性肌の改善
    • 毛穴の黒ずみや目立ちの軽減
上記の概要について理解しましたか？ *
期待される効果とデメリット・副作用
期待される効果
  • ニキビの根本改善と再発防止
  • 脂性肌の改善
  • 毛穴の引き締め

デメリット・副作用
  • 催奇形性（服用中および終了後1ヶ月間は避妊が必須）
  • 皮膚や粘膜の乾燥（特に唇）
  • 肝機能の変化、脂質値の変動
  • 頭痛、めまい、光過敏症
  • 骨密度の変化
期待される効果とデメリット・副作用を理解しましたか？ *
施術詳細・ダウンタイム・注意事項
  • 施術方法

    1日1回、食後に服用します。初期投与量は10mg～20mgで、患者様の体重や症状に応じて医師が調整します。

    注意事項
    • 妊娠中および授乳中の方は服用不可
    • 治療中および終了後6ヶ月はピーリングや強いレーザー施術は避けてください
    • 副作用が現れた場合はすぐに医師に報告してください
    • 施術詳細・ダウンタイム・注意事項について理解しましたか？ *
    医師確認が必要なケース

    • 以下に該当する場合は、施術を行えない、または慎重に検討する必要があります。

      • 妊娠中・授乳中の方
      • 肝機能に異常がある方
      • 骨密度に関する疾患をお持ちの方
      • 精神疾患の既往歴がある方
    上記項目に該当する場合は必ず申告し、医師と相談しますか？   *
    最終同意

    書面の内容をすべて確認し、疑問点については事前に質問し、説明を受けて納得した上で本施術を受けることに同意します。

    また、施術効果には個人差があること、当院（スマートスキンクリニック）が結果を保証するものではないことを理解しています。

    本契約書は「特定商取引法に基づく法律」に基づいており、お客様の権利を保護するものとなっております。

    この契約に関する個人情報は、医療サービスの提供以外の目的では使用いたしません。
    上記内容に同意しますか？   *
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