Громадяни України, що прибули/прибувають в Італію (Cittadini ucraini appeno arrivati in Italia /stanno per arrivare in Italia)
Ця форма заповнюється окремо для дітей та дорослих / Il modello va compilato da ogni adulto e minore
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ім'я (латиницею) / Nome *
Прізвище (латиницею) / Cognome *
 Стать / Sesso *
Дата народження / Data di nascita *
MM
/
DD
/
YYYY
Регіон перебування / Regione di permanenza
Clear selection
Місце (населений пункт) перебування в Італії (латиницею) / Luogo di permanenza in Italia *
Чи маєте місце для проживання в Італії /  Possesso di alloggio ospitalità *
Потреба закорднонного паспорту ( не дійсний/пошкоджений, відсутній) / Necessità di passaporto ( passaporto scaduto, danneggiato, assente) *
Потреба посвідки на проживання/ Necessità di permesso di soggiorno *
Ви вакциновані? / E' vaccinato? *
Назва вакцини / Nome di vaccino Covid-19 *
Наявність важких захворювань (діабет, онкологічні захворювання, астма, важка форма алергії тощо) / Gravi malattie ( diabete, cancro, asma, grave allergia altro) *
Професія / Professione *
Інша потреба / Altra necessità
Контактний телефон/ Numero di telefono *
Електронна пошта / Posta elettronica
Дата прибуття / Data di arrivo
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms