Ερωτηματολόγιο ασθενούς με Αλλεργική Ρινίτιδα

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Τροποποιημένο ερωτηματολόγιο Dr Μark L Levy
Ελληνική Εταιρεία ΩΡΛ Αλλεργίας Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών

Αριθμός ασθενούς (αριθμός ιατρού + αριθμός ασθενούς) *

Ηλικία *

Φύλο *

Άρρεν

Θύλη

Τόπος διαμονής (πόλη ή χωριό) *

Τόπος διαμονής (νομός) *

Επάγγελμα *

Έχετε ή είχατε ποτέ στο παρελθόν κάποιο από τα παρακάτω συμπτώματα; *

Ναί

Όχι

Ρινόρροια (τρέχει η μύτη νερό)

Φτάρνισμα (κυρίως έντονο και κατά περιόδους)

Ρινική απόφραξη (δύσκολη η αναπνοή από τη μύτη με κλειστό στόμα)

Ρινικός κνησμός (φαγούρα στη μύτη)

Δακρύρροια και ερυθρότητα οφθαλμών (τρέχουν τα μάτια και κοκκινίζουν)

Ναί

Όχι

Ρινόρροια (τρέχει η μύτη νερό)

Φτάρνισμα (κυρίως έντονο και κατά περιόδους)

Ρινική απόφραξη (δύσκολη η αναπνοή από τη μύτη με κλειστό στόμα)

Ρινικός κνησμός (φαγούρα στη μύτη)

Δακρύρροια και ερυθρότητα οφθαλμών (τρέχουν τα μάτια και κοκκινίζουν)

Είχατε ποτέ βήχα για περισσότερο από 2 εβδομάδες μετά από λοίμωξη του αναπνευστικού (μετά δηλαδή από κάποιο κρυολόγημα ή αρρώστια της μύτης ή του λαιμού ή του πνεύμονα); *

Ναί

Όχι

Τα συμπτώματά σας είναι εντονότερα *

Ναί

Όχι

Άνοιξη

Καλοκαίρι

Φθινόπωρο

Χειμών

Όλο το χρόνο

Τα συμπτώματά σας επαναλαμβάνονται κάθε χρόνο την ίδια εποχή; *

Ναί

Όχι

Τα συμπτώματά σας είναι εντονότερα *

Ναί

Όχι

Το πρωί

Το βράδυ όταν πάτε για ύπνο

Κατά τη διάρκεια της μέρας

Πόσο διαρκούν τα συμπτώματά σας; *

Ασυμπτωματικός (δεν υπάρχουν συμπτώματα)

Λίγα συμπτώματα περιστασιακά

Περισσότερο από 4 ημέρες την εβδομάδα

Περισσότερες από 4 εβδομάδες συνεχόμενα

Γνωρίζετε σε τι οφείλονται τα συμπτώματά σας; *

Ναί

Όχι

Γύρεις (από δέντρα ή λουλούδια ή άλλα φυτά)

Μύκητες (μούχλα ή υγρασία μέσα ή έξω από το σπίτι)

Επιθήλια ζώων (τρίχωμα γάτας ή σκύλου ή άλλου ζώου)

Σκόνη (κυρίως σε χώρους μέσα στο σπίτι)

Ερεθιστηκές ουσίες (καπνός, αρώματα, ρύποι κ.ά.)

Άλλο

Ναί

Όχι

Γύρεις (από δέντρα ή λουλούδια ή άλλα φυτά)

Μύκητες (μούχλα ή υγρασία μέσα ή έξω από το σπίτι)

Επιθήλια ζώων (τρίχωμα γάτας ή σκύλου ή άλλου ζώου)

Σκόνη (κυρίως σε χώρους μέσα στο σπίτι)

Ερεθιστηκές ουσίες (καπνός, αρώματα, ρύποι κ.ά.)

Άλλο

Πόσο σας επιβαρύνουν τα συμπτώματά σας; *

Ναί

Όχι

Επηρεάζουν ή διακόπτουν τον ύπνο σας

Περιοριορίζουν την καθημερινή σας σωματική δραστηριότητα (άθληση, χόμπι κ.ά.)

Περιορίζουν την απόδοσή σας στο σχολείο ή στην εργασία

Γίνονται ιδιαιτέρως ενοχλητικά

Αξιολογείστε τα συμπτώματά σας, ανάλογα με την ενόχληση που σας προκαλούν, δίνοντας βαθμολογία από το 1 έως το 10 *

Καθόλου ενοχλητικά

Εξαιρετικά ενοχλητικά

Είχατε ποτέ χρησιμοποιήσει σπρέι κορτιζόνης, για τη μύτη ή τον πνεύμονα ή αντιαλλεργικό χάπι (χάπι για αλλεργία) και τα συμπτώματά σας βελτιώθηκαν; *

Ναί

Όχι

Είναι κάποιος στην οικογένειά σας αλλεργικός; *

Ναί

Όχι

Ο πατέρας σας

Η μητέρα σας

Ο αδελφός σας ή η αδελφή σας

Κάποιο από τα παιδιά σας

Έχω διάγνωση από ιατρό αλλεργικής ρινίτιδας ή αλλεργικού άσθματος *

Ναί

Όχι

Έχετε κάνει αλλεργικά τεστ; *

Ναί

Όχι

Τα αλλεργικά τεστ είναι θετικά; *

Ναί

Όχι

Τα αλλεργικά τεστ ήταν θετικά για *

Ναί

Όχι

Γύρεις (από δέντρα ή λουλούδια ή άλλα φυτά)

Μύκητες (μούχλα ή υγρασία μέσα ή έξω από το σπίτι)

Επιθήλια ζώων (τρίχωμα γάτας ή σκύλου ή άλλου ζώου)

Σκόνη (κυρίως σε χώρους μέσα στο σπίτι)

Άλλο

Είστε καπνιστής; *

Ναί

Όχι

Επιλέξτε από τα παρακάτω την κατηγορία ή τις κατηγορίες φαρμάκων που χρησιμοποιείτε *

Ναί

Όχι

Για την πίεση

Για την αρρυθμία

Για τη χοληστερίνη

Για το σακχαρώδη διαβήτη

Για το θυρεοειδή

Για το άσθμα

Για την αλλεργία

Άλλο

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms