泉自動車学校　WEB入校申込

必要事項をご記入ください。入力が終わりましたら確認ボタンを押してください。

WEB入校申込なら、入校手続きがかんたん・スピーディ！

インターネットから事前に入校申込をする「WEB入校申込」なら、ご来校時の書類へのご記入などが最小限になり、お手続きがスムーズです。

ぜひ、下記の「WEB入校申込フォーム」よりお申し込みください。

申込特典

入校のお手続きの際、証明写真をお撮りします。
WEB入校申込の方は、写真代をサービスします。

入校手続きに必要なもの
取得したい免許の種類 *
お名前（免許取得者氏名）
 *
※姓と名の間に全角スペースを1つ入れてください。（例：泉　太郎　）
ふりがな *
ふりがなを入力してください。　※姓と名の間に全角スペースを1つ入れてください。（例：いずみ　たろう）
性別
 *
郵便番号
半角英数字で入力してください。（例：000-0000）
現在お住まいの住所
現在お住まいの住所を入力してください。（建物名まで入力）
現住所と住民票の住所は同じですか？
 *
住民票の「郵便番号」
「現住所と住民票の住所が違う方」は、住民票の「郵便番号」を
　半角英数字で入力してください。（例：000-0000）
住民票の「住所」
「現住所と住民票の住所が違う方」は、住民票の「住所」を入力してください。
（建物名まで入力）
メールアドレス
 *
メールが送信されますので、受信可能なメールアドレスを入力してください。
メールアドレス（確認用）
 *
メールアドレスを再度入力してください。
携帯番号
 *
携帯電話の番号を入力してください。例：080-0000-0000
（※番号と番号の間にはハイフンを入れてください）なお入校者ご本人の番号を入力してください。
緊急連絡先
 *
ご自宅の電話番号、または保護者の携帯番号などを入力してください。
例：080-0000-0000（※番号と番号の間にはハイフンを入れてください）
生年月日（年号）
 *
「年号」を選択してください。（例：昭和）
生年月日（年）
 *
年号の「年」を半角数字で入力してください。「年」は不要です。（例：昭和 60 年）
生年月日（月）
 *
生年月日の「月」を選択してください。
生年月日（日）
 *
年齢（満年齢）
 *
数字のみ入力してください。
職業
 *
学校名又は勤務先
 *
学生は「 学校名 」、会社員／アルバイトは「 勤務先会社名 」、主婦／無職の方は「 なし 」と入力してください。
運転免許についてお聞きします
運転免許の有無
 *
現在、何かの運転免許はお持ちですか？
所持免許
免許証に記載してあるものをすべて選択してください。
「無免許運転」で取締りを受けたことはありますか？
Clear selection
応急救護処置教習免除の有無
不明の場合は選択不要です。
Clear selection
「免許取消」を受けた事の有無
 *
「あり」の場合は、次に表示される設問にお答えください。
免許取消「あり」と答えた方にお聞きします。
現在欠格期間ですか？
Clear selection
取消処分講習はお済みですか？
Clear selection
（免許取消「あり」の場合）　免許試験可能年月（年）
西暦を「4桁」の数字で入力してください。（例：2002）
（免許取消「あり」の場合）
　免許試験可能年月（月）
月を選択してください。
入校手続き～入校式について

入校手続きにお越しいただける日時を以下の入校式予定日から選択してください。
お手続きのあと、適性検査～学科1教程まで続けて受講可能です。（所要時間3時間）
※すでに原付以外の運転免許所持の方は所要時間に短縮があります。

水曜日：17時集合～20時まで
金曜日：（時期によって変わります。ご注意ください）
土曜日：14時集合～17時まで
日曜日：14時集合～17時まで

※上記以外のお時間を希望される方は電話にてご相談ください。

４/1以降にご入校される方は料金改訂があります。WEB申込日ではなく入校日4/1以降の方が対象となりますので、早めの手続きをご検討ください。

入校式予定日
 *
教習料金支払方法
 *
入校日の送迎バス利用について

ご入校日当日に送迎バスをご利用の方は、前日の午前中までにお電話でご相談ください。

電話番号：0120-102-643
（営業時間　平日　9:00〜20:00、土曜日曜　9:00〜17:00 月曜・年末年始・ゴールデンウィーク 休校）

送迎バスの詳細やバス停の一覧は、送迎バス詳細をご確認ください。

短期プラン等をご希望ですか？（普通車入校者のみ※限定解除は除く）
 *
その他ご希望など
入校手続きに必要なもの
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