Anonymous Workplace Hazard Reporting Form/  Reporte anónimo de riesgos en el lugar de trabajo
Thank you for taking the time to communicate a workplace health or safety hazard. Please review the following:
  • It is illegal for your employer to retaliate against you because you reported or opposed a workplace health or safety violation. 
  • This form can be used anonymously, or you can provide your name to better aid in assessment and resolution. 
  • The concern will be reviewed by 4J's  District Safety Committee and may be forwarded to other appropriate departments for follow up or resolution support. 
  • You can also contact the Safety Committee directly, by email: safety_com@4j.lane.edu.                                   
Gracias por tomarse el tiempo para comunicar un peligro para la salud o la seguridad en el lugar de trabajo. Por favor revise lo siguiente:
  • Es ilegal que su empleador tome represalias contra usted porque usted denunció o se opuso a una infracción de seguridad o salud en el lugar de trabajo.
  • Este formulario se puede utilizar de forma anónima o puede proporcionar su nombre para ayudar mejor en la evaluación y resolución.
  • La inquietud será revisada por el Comité de Seguridad del Distrito de 4J y podrá remitirse a otros departamentos apropiados para seguimiento o apoyo para la resolución.
  • También puede contactar directamente con el Comité de Seguridad, por correo electrónico:  safety_com@4j.lane.edu
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Facilities Management *
10/9/23 *
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What time of day did you notice the hazard?

¿A qué hora del día notó el peligro?

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Time
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Give a brief description of the hazard: (Describe the task, equipment, tools and people involved.)  Include any action taken to ensure the safety of those who may be affected. /Dé una breve descripción del peligro: (Describa la tarea, el equipo, las herramientas y las personas involucradas). Incluya cualquier acción tomada para garantizar la seguridad de quienes puedan verse afectados.
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Where on-site is the workplace hazard? (ie: classroom, hallway, side walk, north end of parking lot)/ ¿Dónde está el peligro en el sitio del lugar de trabajo? (es decir: salón de clases, pasillo, acera, extremo norte del estacionamiento) *
Upload a photo of the hazard(s), if possible./ Cargue una foto de los peligros, si es posible.
To whom did you report the workplace hazard to at the site? (name & position)/ ¿A quién informó sobre los riesgos laborales en el sitio? (nombre y puesto)
What date was the workplace hazard reported to the site administrator?/ ¿En qué fecha se informó el peligro en el lugar de trabajo al administrador del sitio?
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What is your first and last name? (Optional)/ ¿Cuál es su nombre y apellido? (Opcional)
What is your phone number? (Optional)/ ¿Cuál es su número de teléfono? (Opcional)
If known, please describe any corrective action taken to address the hazard.  Examples: work order submitted, FIP (Facilities Improvement Project) form submitted, safety protocol/procedures updated, training provided./ Si lo conoce, describa cualquier acción correctiva tomada para abordar el peligro. Ejemplos: orden de trabajo enviada, formulario FIP (Proyecto de mejora de instalaciones) enviado, protocolo/procedimientos de seguridad actualizados, capacitación proporcionada.
 *
Date hazard was addressed:/ Fecha en que se abordó el peligro:
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