【小学4年生】2025年度 ４年生プログラム
こちらは小学4年生プログラム（英語保持・中学受験）のお申し込みフォームです。体験レッスンをご希望のお日にちの2週間前を目安にお申し込みください。
通信コースをご希望の方はこちらの専用フォームからお申し込みください。

対象学年
2025年4月時点で小学4年生のお子様（2015年4月〜2016年3月生まれ）

体験レッスンのご参加にあたって：
  • 体験レッスンの前にオンラインのプレイスメントを受けていただきます。体験レッスンのお申し込み完了後、まもなくプレイスメントのご案内メールが自動送信されます。ご案内を円滑に行うため、可能な限りお早めに受けていただくことをおすすめします。
  • 体験レッスンは、既存クラスに無料でご参加いただけます。なお、過去に体験レッスン・入塾テストを受けたことがある方は有料となります。
  • 体験レッスンのフィードバックを踏まえて適切なクラスをご案内いたします。
  • 体験レッスン後、入塾までに1ヶ月以上空く場合は、改めてレベルチェックのために体験レッスンにご参加いただきます。2回目以降の体験レッスンは有料（1レッスン分の受講料）となります。

This is the application form for the Grade 4 Juken and Non-Juken Program. We accept applications starting approximately two weeks before the trial date. If you are interested in our Distance Learning programs (online programs),  please apply through the form.

Target Grade:
4th-grade students (Born between April 2015 and March 2016)

Students will be asked to take an online placement test. Shortly after you submit this form, the online placement form will be sent automatically. We recommend submitting your application at a time when your child is nearby.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
保護者情報
Parent Information
保護者①の連絡先にご案内を差し上げますので正しくご入力ください
保護者① 氏名　 (優先連絡先)
Parent/Guardian① Name
 *
フリガナ & ローマ字
Parent/Guardian① Name in Katakana & in English
 *
続柄 Relationship *
メールアドレス① 優先連絡先
Email Address *
ご連絡が取れるメールアドレスをご入力ください。（携帯電話のメールアドレスは不可）
Please provide a reachable email address for communication.
電話番号（例：090-1234-5678）Phone number *
ハイフンを入れて半角数字でご入力ください。
Please enter the information with hyphens.
郵便番号（例：1121234）Postal code *
半角数字ハイフンなしでご入力ください。
Please enter the information without hyphens.
住所（都道府県・市町村・番地）
Address （prefecture, city/town/village, and street address）
 *
最寄りの駅 Nearest Train Station
保護者②氏名
Parent/Guardian② Name
フリガナ＆ローマ字
Parent/Guardian② Name in Katakana & in English
続柄 Relationship
メールアドレス②Email Address
ご連絡が取れるメールアドレスをご記入ください。（携帯電話のメールアドレスは不可）
Please provide a reachable email address for communication.
電話番号（例：090-1234-5678）Phone Number
ハイフンを入れて半角数字でご入力ください。
Please enter the information with hyphens.
生徒情報 Student Information
お子様の氏名（例：帰国 太郎）
Student Name
 *
フリガナ（例：キコク タロウ）
Student Name in Katakana
 *
ローマ字（例：Taro Kikoku）
Student Name in English
 *
生年月日（例：20100825）半角数字
Date of Birth
 *
性別 Gender *
学年（2025年4月時点での日本の学校での新学年）
Grade (As of April 2025, based on the Japanese school system) *
日本の学校（例：大田区南小学校、ABCインターナショナルスクール等）
Name of School in Japan (e.g. Ota Ward Minami Elementary School, ABC International School, etc.)
 *
英語の資格・取得年月 Eiken and Date of Acquisition
過去18ヶ月以内に取得されたもの（例：英検準1級、2021年10月）
Achievements or Certifications obtained in the past 18 months (Example: Eiken Pre-1, October 2021):
お子様は帰国子女ですか？
Is your child a returnee?
 *
帰国子女ではないお子様は、現在の英語学習の環境・期間について具体的にご記入ください。
If your child is not a returnee, please provide specific details about their current English learning environment.
帰国子女のお子様は、海外在住経歴について ①〜④にお答えください。
For returnee children, please answer the following about their overseas residency history:
① 居住国 Country
② 滞在年数（例：2年、4年6ヶ月）Duration of Stay (e.g. 2 years, 4 years 6 months):
③ 海外で通っていた学校・最終学年（例：現地校、Grade 5/ESL）
　 School attended overseas / Final Grade (e.g. Local school, Grade 5):
④ 帰国年月日 Returned Date
一時帰国中のご予約は出来ないため本帰国後に体験レッスンにお越しください。
MM
/
DD
/
YYYY
受講希望のプログラム（英語）を選択してください。Preferred English program
Clear selection
体験レッスンをご希望の校舎 （第一希望） Prefered KA School Location
入塾を希望される校舎をご選択ください
希望校舎（第１希望）
希望校舎（第２希望）
入会を希望される月をお選びください。
Please choose the month you would like to join.
※ 新年度は3月よりスタートいたします。The new school year will start in March.
Clear selection
アンケート
Student Survey
初めてのお問い合わせでしょうか？
Is this your first time contacting us?
 *
以前に体験レッスン・入塾アセスメントテストを受けたことがありますか？
Have you previously participated in a trial lesson or taken the entrance assessment test?
 *
＜Distance Learning Programをご受講の方＞
For those who are enrolled in the Distance Learning Program:
Distance Learning Program 通信コースを受講している・したことがある方は、ご受講期間をご明記ください。（例：2018年12月〜2020年2月 DL利用）
If you have participated in the Distance Learning Program, please specify the period of enrollment. (e.g., December 2018 to February 2020 - DL usage)
＜KAに通ったことがある方＞ For those who have attended KA in the past:
在籍していた校舎・在籍期間・コースをご明記ください。
＜ご兄弟がご在籍の方＞
在籍していた校舎・在籍期間・コースをご明記ください。
Please specify the campus attended, the duration of enrollment, and the course taken while enrolled.
＜当校を知ったきっかけ＞ How did you first learn about KA?
 *
その他（Other）の例：ウェビナー、記事、マガジンなど
Other examples: Webinars, Articles, Magazines, etc.
＜ご紹介者様（お子様名）または クーポンコード＞
お持ちの場合はご入力ください。※割引の適用は1つのみとなります。

ご入塾の際、KAに在籍中の方からのご紹介、または有効なクーポンコードをお持ちの場合、入会費用に割引が適用されます。
ご紹介の場合は、ご紹介者の生徒名および在籍校舎名をご明記ください。
クーポンコードをご利用の場合は、該当のコードをご入力ください。

If you are enrolling in KA based on a referral from a current KA student or by using a valid coupon code, a discount will be applied to the enrollment fees.
For referrals, please specify the referring student’s name and their campus.
If using a coupon, please enter the coupon code.
＜質問や要望等＞Others
志望校や受験科目（英語のみ、国算英、４教科等）等ございましたらご記入ください。
If you have any preferred schools or subjects for examination (e.g., English only, Japanese, Mathematics, English, all four subjects, etc.), please indicate.
入力項目は以上となります。
Thank you!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Kikokushijo Academy.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms