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令和５年度要望用アンケート【在校生】
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本人（子ども）の所属先
就学前
特別支援学級（小学校）
特別支援学級（中学校）
特別支援学校（小学部）
特別支援学校（中学部）
特別支援学校（高等部）
Other:
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会員（保護者）の年齢
～39歳
40代
50代
60代〜
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1.日常生活の支援 ①ショートステイについて
①ーａ ショートステイの利用状況
今のところ考えていない
検討中（手続き中も含む）
利用中
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①ーｂ ①ーａで
利用中を選択した方のみご回答ください
希望通り利用できている
希望通り利用できていない
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①ーｃ ショートステイの利用頻度 ※利用中の方のみご回答ください
月に2回以上
毎月1回
数か月に1回
不定期
Other:
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①ーｄ ショートステイについて不便を感じる点や望むこと、知りたいこと、利用して良かったことなどをお書きください
Your answer
1.日常生活の支援 ②移動支援について
②ーａ 移動支援の利用状況
今のところ考えていない
検討中（手続き中も含む）
利用中
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②ーｂ ②ーａで利用中を選択した方のみご回答ください
希望通り利用できている
希望通り利用できていない
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②ーｃ 移動支援の利用頻度 ※利用中の方のみご回答ください
月に2回以上
毎月1回
数か月に1回
不定期
Other:
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②ーｄ 移動支援について不便を感じる点や望むこと、知りたいこと、利用して良かったことなどをお書きください
Your answer
1.日常生活の支援 ③その他、日常生活について自由にお書きください（本人や家族の不安や困りごと、必要な支援など）
Your answer
2.居住の場について
2ー① ご家族は、親亡き後、本人（子ども）がどのように暮らすことを希望していますか
親や兄弟と同居
見守りや支援を受けながら一人暮らし
グループホーム
入所施設
Other:
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2―② 本人（子ども）は、親亡き後、どのように暮らすことを希望していますか
※本人の意志を聞き取れる場合、お答えください
親や兄弟と同居
見守りや支援を受けながら一人暮らし
グループホーム
入所施設
Other:
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2ー③ その他、日常生活について自由にお書きください（本人や家族の不安や困りごと、必要な支援など）
また、高等部卒業後の余暇支援（日中一時支援など）についてご意見お聞かせください
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3.行政への要望
大田区に要望したいことはありますか（〇〇を増やしてほしいなど何でも）
Your answer
4.育成会について
4ー①ーａ 参加を望む育成会の活動 ※希望するもの全てを選択してください
講演会及び学習会
見学会
保護者懇談会等の交流会
バスハイク、ボウリング大会等
その他のお楽しみや余暇企画
保護者向けレクリエーション
4ー①ーｂ 4－①－ａで「その他のお楽しみや余暇企画」を選択した方に伺います。
具体例があればお書きください
Your answer
4ー② 講演会等への参加方法
オンデマンド（又はオンライン）参加希望
会場参加希望
内容やその時によりオンデマンドか会場を選択
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4ー③ 対応可能な通信状況 ※可能なもの全てを選択してください
メール
ＦＡＸ
スマートフォン
何れも対応不可
4ー④ その他、育成会に対するご意見、ご要望などがありましたら自由にお書きください
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