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My Child Has Been Exposed to COVID-19/我的孩子接触过 COVID-19
Please complete this form if your child has been exposed to COVID-19 outside of school.
Por favor de llenar este formulario si su hijo/a fue expuesto a COVID-19./
如果您的孩子在校外接触过 COVID-19，请填写此表格。
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OSIS #/Numero de estudiante/学生学号
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Last Name of Child/ Apellido del nino/a 孩子的姓氏
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First Name of Child/ Primer nombre del nino/a 孩子的名字
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Grade/Grado/年级
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Class/Clase/班级
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Date of birth/ Fecha de nacimiento/出生日期
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Name of Teacher/ Nombre del Maestro/老师的名字
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Name of Parent/ Nombre de Padre/家长姓名
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Phone Number/ Numero de telefono/电话号码
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Email address/ Correo Electronico/电子邮箱
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Where was the child exposed?¿Dónde estuvo expuesto el niño?/ 孩子是在什么地方接触阳性患者或病毒的？
*
At School/在学校
At Home/在家
Both/以上两个地方
If your child was exposed outside of school does your child live with the person? Si su hijo estuvo expuesto fuera de la escuela, ¿su hijo vive con la persona? 如果您的孩子在校外接触了新冠病毒，您的孩子是否与该人住在一起？
YES
NO
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Is your child vaccinated?/Esta su nino/a vacunado?您的孩子接种疫苗了吗？
*
Yes/是
No/否
Is the child experiencing symptoms in past 10 days? ¿El niño/a ha experimentado síntomas en los últimos 10 días? /孩子在过去 10 天内是否出现症状？
*
Yes/ SI/是
No/否
What symptoms is your child experiencing? ¿Qué síntomas está experimentando su hijo/a?/ 您的孩子有什么症状？
Your answer
Has the student been tested? (If tested, please email the results immediately to
covidresults@143q.in
) ¿Su nino/a ha sido examinado? Si su nino/a ha sido examinado, por favor envie los resultados a este correo electronico
covidresults@143q.in
. /学生是否接受过测试？（如果经过测试，请将结果立即通过电子邮件发送至
covidresults@143q.in
）
Si/是
No/否
Invalid test results/无效的测试结果
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