Заява на отримання гуманітарної допомоги (продуктовий набір)
від Фонду Віталія Данілова та АКВАРЕНИ
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Чи підтверджуєте Ви що є родичем або членом сім'ї загиблого або зниклого безвісти Захисника (Захисниці) України? *
Вкажіть Ваше прізвище *
Вкажіть Ваше ім'я *
Вкажіть Ваше по-батькові
Вкажіть Ваш номер мобільного телефону *
Вкажіть Вашу адресу (у Харкові або Харківській області) *
Вкажіть Ваш возраст *
Якщо у Вас є довідка ВПО, вкажіть номер та дату видачі (не обов'язково для заповнення)
Якщо у Вас є пенсійне посвідчення, вкажіть номер та вид пенсії (не обов'язково для заповнення)
Якщо у вас є посвідчення багатодітної сім'ї, вкажіть номер та дату видачу (не обов'язково для заповнення)
Вкажіть якими послугами АКВАРЕНИ Ви вже користувались?
 *
Чи підписані Ви на соц мережі АКВАРЕНИ?
 *
Required
Вкажіть звідки Ви вперше дізналися про спортивний та гуманітарний центр "АКВАРЕНА"
 *
Required
Відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» ДАЮ ЗГОДУ на обробку моїх персональних даних ГУМАНІТАРНОМУ ЦЕНТРУ «АКВАРЕНА» (далі – Центр) у такому обсязі: ПІБ, мобільний номер телефону, електронна пошта, адреса. Крім того, я погоджуюсь з тим, що матеріали фото- та відеозйомки, зроблені під час моєї взаємодії з Центром, можуть використовуватись за потреби Центру без мого окремого погодження. *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms