PENDAFTARAN LANSIA VAKSIN COVID-19 RS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Tanggal pelaksanaan 7 Juni - 17 juni 2021
Hari Senin - Kamis jam 8.00 - 11.00 WIB
( Tanggal merah dan hari Ahad Libur )

Catatan :
1. E-KTP SURAKARTA
2. Pra Lansia 50 Tahun ke atas
3. Pendamping (Mengantarkan 2 lansia usia 60 tahun keatas)
4. Apabila pendaftar tidak sesuai persyaratan, Faskes berhak menolak untuk memberikan Vaksinasi
5. Faskes berhak merubah jadwal apabila jumlah kuota obat belum mencukupi
No. REKAM MEDIK (*Bila Ada)
Tanggal Lahir (Tanggal/Bulan/Tahun) *
DD/MM/YYYY
Nama Lengkap *
NO HP (No HP yang bisa di SMS) *
NIK KTP / No. Paspor *
Jenis Kelamin *
Alamat sesuai KTP (Lengkap RT / RW / Kabupaten ) *
Alamat Domisili (Lengkap RT / RW / Kabupaten) *
Kota/Kabupaten *
Tanggal Vaksin *
DD/MM/YYYY
Kriteria Peserta: *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy