Formulário de Notificação de Eventos Adversos, Queixas Técnicas e Incidentes Transfusionais
Data da Ocorrência: *
MM
/
DD
/
YYYY
Setor: *
Your answer
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome do paciente:
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Sexo:
Data de Nascimento:
MM
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DD
/
YYYY
Registro:
Your answer
GERÊNCIA DE RISCO - QUEIXA TÉCNICA, DESVIO DE QUALIDADE OU EVENTO ADVERSO
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Farmacovigilância
Outros:
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Descrição do Incidente/Evento
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Hemovigilância
Outros
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Descrição do Incidente/Evento
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Tecnovigilância
Marca:
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Lote:
Your answer
Descrição do Incidente/Evento
Your answer
SEGURANÇA DO PACIENTE - INCIDENTE OU EVENTO ADVERSO
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Queda
Outros
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Descrição do Incidente/Evento
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Identificação
Outros
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Descrição do Incidente/Evento
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Sonda/Dreno/Cateter/TOT
Outros
Your answer
Descrição do Incidente/Evento
Your answer
Pele
Outros
Your answer
Descrição do Incidente/Evento
Your answer
Exames
Outros
Your answer
Descrição do Incidente/Evento
Your answer
Cirurgia/Anestesia
Outros
Your answer
Descrição do Incidente/Evento
Your answer
Terapia Nutricional
Outros
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Descrição do Incidente/Evento
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E-mail para acompanhamento (Opcional)
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