Student Support Services Referral Form
Formulario de Referencia para Servicios de Apoyo Estudiantil
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Do your best to complete as much as possible, and our team will handle the rest with the information provided. Please call the Family and Community Engagement (FACE) liaison at your school for support completing this form.  Standard Middle School, 661-487-4806. Standard Elementary School, 661-303-0803. Highland Elementary, 661-487-9309. Wingland Elementary, 661-487-4919.
Haga todo lo posible para completar la mayor cantidad posible y nuestro equipo se encargará del resto con la información proporcionada. Llame al enlace de Participación Familiar y Comunitaria (FACE) de su escuela para obtener ayuda para completar este formulario. Escuela Secundaria Standard, 661-487-4806. Escuela Primaria Standard, 661-303-0803. Escuela Primaria Highland, 661-487-9309. Escuela Primaria Wingland, 661-487-4919.
Your name *
Su nombre
Referral Source (the person that recognized the need) *
Fuente de Referencia (la persona que reconoció la necesidad)
Phone number of Referral Source (What is the phone number of the person that recognized the need?)
Número de teléfono de la fuente de referencia (¿Cuál es el número de teléfono de la persona que reconoció la necesidad?)
Student or Family Name *
Nombre del Estudiante o de la Familia
Student or Family Phone Number
Número de Teléfono del Estudiante o de la Familia
Preferred Student/Family Language
Idioma Preferido del Estudiante/Familia
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School Site of the Student or Family: Check multiple school sites if there is more than one student and they are at different schools.
Sitio Escolar del Estudiante o la Familia: Verifique varios sitios escolares si hay más de un estudiante y están en diferentes escuelas.
Resource Needed: Place a check next to any of the resources needed by the student and/or family. Multiple resources can be checked.
Recurso Necesario: marque cualquiera de los recursos que necesite el estudiante o la familia. Se pueden marcar varios recursos.
Student Programs
Programas para Estudiantes
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Urgency of Need
Urgencia de la Necesidad
Low Urgency (Baja Urgencia)
High Urgency (Alta Urgencia)
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Additional Comments and Information- Please tell us any relevant and necessary information that is needed to support the student and family.
Comentarios e información adicionales: Indíquenos cualquier información relevante y necesaria que sea necesaria para apoyar al estudiante y a la familia.
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