LEVANTAMENTO DE DADOS DE SAÚDE MENTAL
SALGUEIRO - PE

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A Prefeitura de Salgueiro, a Secretaria Municipal de Saúde e a Coordenação de Saúde Mental estão realizando um amplo levantamento de informações sobre a Saúde Mental da população residente no município, a fim de implementar intervenções voltadas à melhoria da saúde do povo salgueirense.
Atenção! Você deve responder este formulário se for residente de Salgueiro (mora no município), apenas uma única vez. Este formulário é individual. Então, preencha falando sobre você e ajude a divulgar para que outras pessoas também respondam. Muito obrigada pela sua importante colaboração.
NOME COMPLETO (Somente iniciais)

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IDENTIDADE DE GÊNERO *
FAIXA ETÁRIA *
RAÇA / COR *
ESTADO CIVIL *
PROFISSÃO / OCUPAÇÃO *
UBS - Unidade Básica de Saúde / ACS - Agente Comunitário de Saúde (Se não souber, escreva “não sei”.) *
ENDEREÇO *
VOCÊ POSSUI ALGUMA DEFICIÊNCIA? *
Required
VOCÊ FAZ OU JÁ FEZ ALGUM TRATAMENTO DE SAÚDE? *
QUAL TRATAMENTO DE SAÚDE VOCÊ FAZ OU JÁ FEZ? *
QUAIS AS SUAS PREOCUPAÇÕES MAIS FREQUENTES? *
Required
VOCÊ JÁ PERDEU ALGO OU ALGUÉM MUITO IMPORTANTE? *
Required
SE SIM, ESSA PERDA ACONTECEU DURANTE A PANDEMIA? *
VOCÊ JÁ SOFREU OU SOFRE COM ALGUM TIPO DE VIOLÊNCIA? *
SE SIM, QUE TIPO DE VIOLÊNCIA? *
Required
SE SIM, QUEM PRATICOU O ATO DE VIOLÊNCIA? *
Required
QUAIS OS SEUS MAIORES INTERESSES OU HABILIDADES? *
Required
QUAIS OS LOCAIS OU AMBIENTES QUE VOCÊ MAIS FREQUENTA? *
Required
VOCÊ TOMA OU JÁ TOMOU ALGUMA MEDICAÇÃO CONTROLADA? *
QUAIS AS MEDICAÇÕES CONTROLADAS VOCÊ TOMA OU JÁ TOMOU? *
VOCÊ FAZ OU JÁ FEZ ALGUM TRATAMENTO DE SAÚDE MENTAL? *
SE VOCÊ NÃO FEZ TRATAMENTO DE SAÚDE MENTAL, MAS ACREDITA QUE PRECISA FAZER? *
SE VOCÊ JÁ FEZ, FAZ OU PRECISA FAZER TRATAMENTO DE SAÚDE MENTAL, COM QUAL PROFISSIONAL? *
Required
VOCÊ JÁ APRESENTOU SINAIS OU SINTOMAS DE ANSIEDADE? *
Required
QUAIS SINAIS / SINTOMAS DE ANSIEDADE VOCÊ APRESENTOU? *
Required
VOCÊ JÁ APRESENTOU SINAIS OU SINTOMAS DE DEPRESSÃO? *
Required
QUAIS SINAIS / SINTOMAS DE DEPRESSÃO VOCÊ APRESENTOU? *
Required
JÁ ACONTECEU DE VOCÊ SE MUTILAR (SE AGREDIR, SE CORTAR)? *
Required
VOCÊ SE MUTILOU EM QUAIS PARTES DO SEU CORPO? (Se nunca se mutilou, escreva “nenhuma”) *
JÁ ACONTECEU DE VOCÊ TENTAR SUICÍDIO (TENTAR SE MATAR)? *
COMO FORAM ESSAS TENTATIVAS DE SUICÍDIO (COMO VOCÊ TENTOU SE MATAR)? (Se nunca tentou, escreva “nunca tentei”) *
VOCÊ É PORTADOR DE ALGUM TRANSTORNO MENTAL? *
QUAL TRANSTORNO MENTAL? *
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