ANKIETA DIETETYCZNA Wypełnij ankietę w celu dopasowania indywidualnej diety. Udzielone odpowiedzi pozwolą spersonalizować dietę do Twoich indywidualnych potrzeb. Wypełnienie ankiety zajmie ok. 10 minut. Pamiętaj - odpowiadaj szczerze na pytania - powodzenia ! * W ciągu 3 dni roboczych od wypełniania ankiety będziemy z Tobą w kontakcie.
Email address *
IMIĘ NAZWISKO *
Your answer
Telefon (dobrowolnie można podać)
Your answer
MIASTO zamieszkania
Your answer
CZY KORZYSTAŁEŚ już z naszej diety ? Jeśli tak, to mniej więcej kiedy i z jakim rezultatem ?
Your answer
WIEK
Your answer
AKTUALNA WAGA
Your answer
WZROST
Your answer
WAGA DOCELOWA
Your answer
CZY JESTEŚ W CIĄŻY
JAKI RODZAJ DIETY INTERESUJE CIĘ
CZY CIERPISZ na NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
CZY znasz swój poziom cholesterolu ? Jeśli tak wpisz poziom
Your answer
CZY znasz swój poziom cukru ? Jeśli tak podaj jaki jest ?
Your answer
CZY CIERPISZ na insulinooporność
CZY CIERPISZ na inne choroby (jakie?)
Your answer
CZY POSIADASZ stwierdzone nietolerancje pokarmowe
Jeśli odpowiedź na poprzednie pytani brzmi "tak" podaj produkty
Your answer
CZY w ciągu roku występowały zmiany wagi. Jeśli tak, podaj ile.
Your answer
ILE POSIŁKÓW jesz dziennie ?
Your answer
CZY pracujesz zmianowo dzień/noc ?
Godzina pobudki
Your answer
Godzina zasypiania
Your answer
Czy uprawiasz sport
CZY byłeś na diecie w ciągu ostatnich 12 miesięcy
Jeśli byłeś na diecie, to na czym polegała dieta ?
Your answer
JAK DUŻO SPOŻYWASZ WODY dziennie
CZY JESZ SŁODYCZE
CZY jesz regularnie
Dodatkowe pytania do kobiet: Czy masz regularne miesiączki. Co ile dni ?
Your answer
Dodatkowe pytania do kobiet: Czy miesiączki są bardzo bolesne
Dodatkowe pytanie do kobiet: Czy cierpisz na PCOS
Dodatkowe pytanie do kobiet: Czy cierpisz na ENDOMETRIOZĘ
SKĄD SIĘ DOWIEDZIAŁEŚ o naszej diecie?
Your answer
NAPISZ dokładnie co spożywałeś wczoraj i przedwczoraj
Your answer
Dodatkowe uwagi
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service