Gegevens nodig aangifte ongeval
Beste

Wij wensen jou uit naam van de club allereerst beterschap en een spoedig herstel.

Voor de aangifte van het ongeval bij Ethias hebben wij enkele belangrijke gegevens nodig. Gelieve de forms goed in te vullen, dan is alles sneller in orde.

Bedankt, 

het bestuur van Eurogym Tervuren
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Naam van het slachtoffer *
Identiteit van de wettelijke vertegenwoordiger (ouder, wettelijke voogd, ...)
 *
Mailadres van de wettelijke vertegenwoordiger (ouder, wettelijke voogd, ...) *
Omstandigheden van het ongeval: Uur? Korte beschrijving. Trainer. *
Plaats van het letsel *
Rekeningnummer waarop eventuele kosten kunnen terugbetaald worden *
Gelieve zo snel mogelijk de ingevulde documenten meegegeven door de club en de eerste vaststellingen gemaakt door een arts door te mailen naar:

sybillevantyghem@hotmail.Com
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Stedelijke Onderwijs Vilvoorde.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms