Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
FORMULARI DERIVACIÓ AVALUACIÓ DE CONVENIÈNCIA I IDONEÏTAT PER ACCEDIR AL PROGRAMA DE BENESTAR EMOCIONAL i PSICOPEDAGOGIA DE L' AJUNTAMENT DE PREMIÀ DE MAR

Bon dia/Bona tarda! Sóc Meritxell, directora clínica d’Institut Alba i coordinadora del programa de benestar emocional. 

SOL·LICITEM complimenteu el següent formulari  (serán uns minuts) per tal de facilitar la tasca d'estudi de la conveniència i d'idoneïtat perquè els menors puguin participar al programa.

Notes:

- Informem que, en aplicació de la Llei Orgànica 15/1999 de 13 de desembre de Protecció de dades de caràcter personal, les seves  respostes seran tractades de manera confidencial y anònima.

- El consentiment ha de ser prestat per TOTES les persones que ostentin la pàtria potestat o tutela, (i no únicament la guardia i custòdia) del(s) menor(s). Això suposa que, en el cas de que la patria potestat/tutela estigui otorgada a ambdós progenitors, el consentiment ha de ser prestat per totes dues. 

- Si es presenta una sentència, auto o resolució judicial per la qual es priva a un dels progenitors de la pàtria potestat, l'avaluació de conveniència i idoneïtat es realitzarà amb la única autorització de l'altre progenitor.

- Igualment, si es presenta una sentència, auto o resolució judicial que diu que els dos pares ostenten la pàtria potestat, però atribueix l'exercici en exclusiva a un d'ells, l'avaluació i idoneïtat es realitzarà amb la única autorització de qui té atribuida l'exercici.

- En el supòsit de que la tutoria la tingui atribuïda una entitat pública que ostenti les competències de protecció dels menors, l'autorització ha de ser otorgada per aquesta institució, independentment de qui sigui la persona que acudeixi al centre acompanyat del/s menor/s.

- Els participants han d'estar  motivats i disposats a treballar les àrees claus del programa referents al seu benestar emocional i desenvolupament psicopedagògic. Es important tenir en compte l'interès i l'actitud oberta cap el canvi i  voluntat per a participar activament en les activitats i les estratègies proposades per tal de poder aconseguir els objectius inicials.

- Els usuaris i les seves famílies han d'estar disposats a comprometr'es i a participar activament en el programa. Això inclou: assistir a les sessions regularment ( en cas contrari, presentar justificacions ), completar les tasques o activitats per a casa i col·laborar amb els professionals del programa per tal d'assolir els objectius establerts i seguir les seves recomenacions.

- Les families han d'estar disposades a adoptar i entendre l'enfoc sistèmic que s'abordarà, tant en els aspectes psicològics com els aspectes psicopedagògics de l'infant i/o adolescent.






 

 

BLOC  1: Sol·licitud i ingrés  al  programa de benestar emocional i psicopedagogia de Premià de Mar

Nom i Cognoms del/la menor

*
Data de Naixement *
MM
/
DD
/
YYYY

Curs Escolar Actual

*
Centre educatiu on està escolaritzat *

Nom i Cognoms del Pare

*

Nom i Cognoms de la Mare

*

Telèfon(s) de Contacte ( PARE/MARE)

*
Correu Electrònic principal de comunicació *

Motius pels que es considera que el/la menor ha d'incorporar-se al programa de Benestar Emocional

*
Indica l'àrea i/o les àrees que considereu que el vostre fill/a presenta més dificultats *
En cas de ser usuaris de l'àrea de serveis socials de l'ajuntament de Premià de Mar indiqueu afirmativament la casella corresponent. *
Required
¿Ha acudit o està acudint actualment al CDIAP o CSMIJ el/la menor? *
En cas de resposta afirmativa, indicar breument el diagnòstic
Per tal de dur a terme una participació activa i eficient del programa, es solicita ens indiqueu la disponibilitat horaria i setmanal del menor per tal de poder assistir recurrentment a les sessions *
Per tal de garantir una comunicació efectiva, així com una comprensió de les instruccions i materials proporcionats, es sol·licita s'indiqui si per part del/la usuari/a i les respectives families tenen un domini suficient del català i/o castellà. *
Required
En cas que el menor presenti problemes emocionals o de salut mental clínicament significatives agrairem s'exposin a continuació:
¡MOLTES GRÀCIES PER LA SEVA COL·LABORACIÓ!
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy