SCHEDA ALSFRS-R per il monitoraggio funzionale della malattia
ASL Napoli 3 Sud – Referente Aziendale S.L.A.
Email address *
1. Linguaggio *
2. SALIVAZIONE *
3. DEGLUTIZIONE *
4. SCRIVERE A MANO *
5.TAGLIARE IL CIBO E USARE UTENSILI (pazienti senza gastrostomia)
5bis. TAGLIARE IL CIBO E USARE UTENSILI (pazienti con gastrostomia)
6.VESTIRSI E IGIENE *
7. GIRARSI NEL LETTO E AGGIUSTARE LE COPERTE *
8. CAMMINARE *
9. SALIRE LE SCALE *
10. DISPNEA *
11. ORTOPNEA *
12. INSUFFICIENZA RESPIRATORIA *
Cognome e Nome *
Your answer
Data di certificazione diagnosi *
MM
/
DD
/
YYYY
La compilazione e l’invio del file è necessaria all’inizio della malattia ed a ogni variazione dei sintomi
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service