BỆNH VIỆN NHI THÁI BÌNH
ĐĂNG KÝ KHÁM BỆNH TRỰC TUYẾN
Họ và tên trẻ *
Ngày sinh *
MM
/
DD
/
YYYY
Giới tính *
Nghề nghiệp *
Địa chỉ *
Họ và tên người nhà *
Số ĐT *
Ngày đăng ký khám *
MM
/
DD
/
YYYY
Số thẻ BHYT
Mã nơi KCB ban đầu
Giá trị thẻ từ ngày
MM
/
DD
/
YYYY
Giá trị thẻ đến ngày
MM
/
DD
/
YYYY
Địa chỉ thẻ BHYT
Triệu chứng lâm sàng
Khám bệnh theo đối tượng
Clear selection
Bảo hiểm y tế
Clear selection
Yêu cầu bác sĩ khám
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy