Auto-compassion et Pleine Conscience Inscription
Bienvenu au programme d’auto-compassion et de pleine conscience !
Vous êtes sur le point d’embarquer pour un voyage de découverte, d’apprentissage et de soin. Et nous sommes heureux de travailler avec vous. Merci de compléter ce questionnaire confidentiel pour nous permettre de vous accompagner au mieux. Si vous avez des questions ou des inquiétudes sur votre participation, n’hésitez pas à nous en parler directement.
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Mindfulness e Auto-Compassion
1.Nom du participant *
2. Date de naissance *
Téléphone portable *
4. Metier / Occupation *
7. Participerez-vous au programme avec un proche (famille, ami,...) ? *
Si oui, veuillez indiquer le nom
Quelles sont vos raisons pour participer dans le programme MSC en ce moment? *
9. Avez-vous une pratique de méditation ? Si oui, quel type de méditation pratiquez-vous, et depuis combien de temps (il n'est pas nécessaire d'avoir une pratique de méditation pour participer à ce programme). *
10. Avez-vous déjà participé à une retraite de méditation ? *
11. Y a-t-il des limitations physiques pouvant avoir un impact dans votre participation dans le programme? *
Si c’est le cas, merci d’expliquer:
12. Y a t il des situations stressantes dans votre vie qui pourraient rendre ce programma difficile pour vous en ce moment? (deuil, divorce, perte d'emploi, addiction, expériences traumatiques,...) *
Si oui, merci d’expliquer:
13. Consultez vous un thérapeute en ce moment? *
Si vous avez répondu oui à la question précédente, votre thérapeute est-il au courant de votre intention de participer à ce programme ?
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14. Prenez-vous actuellement des médicaments susceptibles d'influencer vos émotions pendant que vous participez au programme MSC ? *
Si vous avez répondu oui à la question précédente, merci de donne plus de précisions
15. Y a-t-il d’autres informations que vous souhaitez porter à notre connaissance ? *
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