MẪU BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA
(theo Thông tư số 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
HÌNH THỨC BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA *
Số báo cáo/Mã số sự cố
Ngày báo cáo *
MM
/
DD
/
YYYY
Đơn vị báo cáo
Họ và tên người bệnh *
Số bệnh án
Ngày sinh
MM
/
DD
/
YYYY
Giới tính *
Khoa / phòng
Đối tượng xảy ra sự cố
Clear selection
Khoa/phòng/vị trí xảy ra sự cố (ví dụ: khoa ICU, khuôn viên bệnh viện) *
Vị trí cụ thể (ví dụ: nhà vệ sinh, bãi đậu xe....)
Ngày xảy ra sự cố *
MM
/
DD
/
YYYY
Thời gian xảy ra sự cố
Time
:
Mô tả ngắn gọn về sự cố *
Đề xuất giải pháp ban đầu
Điều trị/xử lí ban đầu đã được thực hiện
Thông báo cho Bác sĩ điều trị/người có trách nhiệm *
Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/giấy tờ liên quan
Clear selection
Thông báo cho người nhà/người bảo hộ
Clear selection
Thông báo cho người bệnh
Clear selection
Phân loại ban đầu về sự cố
Clear selection
Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hưởng của sự cố
Clear selection
Họ tên người báo cáo
Số điện thoại người báo cáo
Email người báo cáo
Thông tin người báo cáo
Clear selection
Người chứng kiến 1
Người chứng kiến 2
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms