MẪU BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA
(theo Thông tư số 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
HÌNH THỨC BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA *
Số báo cáo/Mã số sự cố
Your answer
Ngày báo cáo *
MM
/
DD
/
YYYY
Đơn vị báo cáo
Your answer
Họ và tên người bệnh *
Your answer
Số bệnh án
Your answer
Ngày sinh
MM
/
DD
/
YYYY
Giới tính *
Khoa / phòng
Your answer
Đối tượng xảy ra sự cố
Khoa/phòng/vị trí xảy ra sự cố (ví dụ: khoa ICU, khuôn viên bệnh viện) *
Your answer
Vị trí cụ thể (ví dụ: nhà vệ sinh, bãi đậu xe....)
Your answer
Ngày xảy ra sự cố *
MM
/
DD
/
YYYY
Thời gian xảy ra sự cố
Time
:
Mô tả ngắn gọn về sự cố *
Your answer
Đề xuất giải pháp ban đầu
Your answer
Điều trị/xử lí ban đầu đã được thực hiện
Your answer
Thông báo cho Bác sĩ điều trị/người có trách nhiệm *
Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/giấy tờ liên quan
Thông báo cho người nhà/người bảo hộ
Thông báo cho người bệnh
Phân loại ban đầu về sự cố
Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hưởng của sự cố
Họ tên người báo cáo
Your answer
Số điện thoại người báo cáo
Your answer
Email người báo cáo
Your answer
Thông tin người báo cáo
Người chứng kiến 1
Your answer
Người chứng kiến 2
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms