MẪU BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA
(theo Thông tư số 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
* Required
HÌNH THỨC BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA
*
Tự nguyện
Bắt buộc
Số báo cáo/Mã số sự cố
Your answer
Ngày báo cáo
*
MM
/
DD
/
YYYY
Đơn vị báo cáo
Your answer
Họ và tên người bệnh
*
Your answer
Số bệnh án
Your answer
Ngày sinh
MM
/
DD
/
YYYY
Giới tính
*
Nam
Nữ
Khoa / phòng
Your answer
Đối tượng xảy ra sự cố
Người bệnh
Người nhà/khách đến thăm
Nhân viên y tế
Trang thiết bị/cơ sở hạ tầng
Clear selection
Khoa/phòng/vị trí xảy ra sự cố (ví dụ: khoa ICU, khuôn viên bệnh viện)
*
Your answer
Vị trí cụ thể (ví dụ: nhà vệ sinh, bãi đậu xe....)
Your answer
Ngày xảy ra sự cố
*
MM
/
DD
/
YYYY
Thời gian xảy ra sự cố
Time
:
AM
PM
Mô tả ngắn gọn về sự cố
*
Your answer
Đề xuất giải pháp ban đầu
Your answer
Điều trị/xử lí ban đầu đã được thực hiện
Your answer
Thông báo cho Bác sĩ điều trị/người có trách nhiệm
*
Có
Không
Không ghi nhận
Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/giấy tờ liên quan
Có
Không
Không ghi nhận
Clear selection
Thông báo cho người nhà/người bảo hộ
Có
Không
Không ghi nhận
Clear selection
Thông báo cho người bệnh
Có
Không
Không ghi nhận
Clear selection
Phân loại ban đầu về sự cố
Chưa xảy ra
Đã xảy ra
Clear selection
Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hưởng của sự cố
Nặng
Trung bình
Nhẹ
Clear selection
Họ tên người báo cáo
Your answer
Số điện thoại người báo cáo
Your answer
Email người báo cáo
Your answer
Thông tin người báo cáo
Điều dưỡng (chức danh)
Bác sỹ (chức danh)
Người bệnh
Người nhà/khách đến thăm
Khác
Clear selection
Người chứng kiến 1
Your answer
Người chứng kiến 2
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
