LANZAMIENTO MEDICO
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Nombre del paciente
 *
Fecha de nacimiento del paciente *
MM
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DD
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YYYY
El día de hoy *
MM
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DD
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YYYY
Examiné a su paciente en la fecha anterior y le recomiendo el siguiente tratamiento dental:
Antes de continuar, queremos asegurarnos de que el paciente pueda ser tratado de manera segura. Su paciente indicó que él / ella tiene las siguientes condiciones médicas:
En su opinión, hay alguna contraindicación para realizar el tratamiento dental necesario?
Recomienda premedicación para este paciente, y sí, de qué tipo?
Otras recomendaciones o instrucciones:
Nombre del médico
 *
# Del teléfono del médico
 *
Número de fax del médico
 *
Nombre de la oficina del médico
 *
Firma del médico
 *
Nombre de los padres/guardián
 *
Por la presente, autorizo ​​a mi Médico a pedir cualquier información sobre el historial médico de mi hijo al Dr. Brian Hatch, de Mountain View Pediatric Dentistry.
Relacion hacía el niño *

Sinceramente,

Dr. Brian Hatch, DMD

Dentista pediátrico certificado

Mountain View Pediatric Dentistry

1904 Wellspring Avenue SE, Ste. 105

Rio Rancho, NM 87124

505-415-0462

Officemanager@mvpedsdental.com

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