Information of Blood Group (रक्त समूह की जानकारी)
Citizen Registration Form (नागरिक पंजीयन प्रपत्र)
Full Name (पूरा नाम) *
Father / Husband Name (पिता / पति का नाम)
Age (आयु) *
Gender (लिंग) *
Address (पता) *
Block (विकासखंड) *
Mobile Number (मोबाइल नंबर) *
Alternate Number (अन्य मोबाइल नंबर)
Blood Group (रक्त समूह) *
Willing to donate blood (क्या आप रक्त दान के लिए सहमत है?) *
Did you ever donate blood? (क्या आपने कभी रक्त दान किया है?) *
If yes than how many times? (यदि हाँ तो कितनी बार?)
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