Formulario de Interés de Inscripción - Wild Plum Center
Gracias por contactarse con nosotros con respecto a la inscripción en nuestro programa. Proporcione la siguiente información sobre el interés de inscripción para Wild Plum Center. Un Especialista Familiar se pondrá en contacto con usted para completar el proceso de inscripción.
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Por favor, indique su ubicación de preferencia. *Tenga en cuenta que algunos sitios no tienen opciones para bebés / niños pequeños, para niños entre las edades de 0 a 3 años.* *
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Tamaño del Hogar (todos los adultos y todos los niños) *
Domicilio (la verificación del domicilio se requerirá más adelante) *
Ingreso bruto mensual actual (la documentación se requerirá más adelante para la inscripción) *
Idioma de Preferencia *
Numero de Celular *
Nombre y fecha de nacimiento del niño que decea inscribir. Si hay varios hijos, enumere todos los nombres y fechas de nacimiento *
¿Alguna de las siguientes situaciones se aplica a usted?
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Notas:
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