Traumatisme crânien de moins d'un an
Demande de consultation en rééducation visuelle
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Le présent formulaire sera envoyé à notre équipe. Celui-ci vous inscrit automatiquement sur la liste d'attente pour une évaluation spécialisée, selon votre situation.

Nous communiquerons avec vous dans quelques mois afin de vous proposer une plage de rendez-vous.

Merci de votre confiance et au plaisir,

L'équipe du service de rééducation visuelle Ofocus
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Numéro de téléphone *
2e Numéro de téléphone (si possible)
Nom du référent
Profession du référent
NOM DE LA PERSONNE À ÉVALUER *
Date de naissance (jour/mois/année) *
Est-ce que la personne à évaluer à déjà un dossier à notre clinique? *
Date de l'événement (traumatisme crânien ou commotion cérébrale) *
Brève description de l'événement (traumatisme crânien ou commotion cérébrale) *
Est-ce que l'événement vécu est un accident de travail/de la route?  *
Si l'événement vécu est lié à la CNESST/ à la SAAQ, veuillez indiquer le numéro de dossier et le nom de l'agent:
Si votre situation implique un tiers payeur (IVAC, Anciens combattants, Forces armées canadiennes, etc.), veuillez précisez:
Dans les derniers jours, quelle était l'INTENSITÉ des symptômes? Quantifiez les réponses en respectant l'échelle suivante: 0 = aucun symptôme et 5 = symptôme insupportable *
0 aucun symptômes
1
2
3
4
5 symptôme insupportable
Maux de tête inhabituels
Nausées, vomissements
Diminution de la vision au loin ou au près
Difficulté à faire le focus lors de changements de fixation de près à loin et vice-versa
Baisse d'efficacité de concentration
Sensibilité à la lumière (écran, soleil, LED, etc.)
Vision double
Yeux plus secs qu'à l'habitude
Vertiges (sensation de tourner sur soi-même)
Étourdissements (sensation que la pièce tourne autour de soi)
Impression que les objets bougent dans la pièce
Est-ce que vous êtes en ce moment en arrêt de travail? *
À la suite de l'apparition des symptômes, avez-vous pris un temps de repos? *
Quel(le)s évaluations et/ou traitements ont déjà été entrepris en lien avec les symptômes présents? *
Etes-vous connu pour l'une de ses conditions visuelles:
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Ajoutez tout autre élément supplémentaire si vous le souhaitez:
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