Formularz zgłoszeniowy

Wpisz swoje imię i nazwisko, adres zamieszkania oraz rodzaj skóry.

Email address *

IMIĘ I NAZWISKO *

MIASTO *

KOD *

ULICA *

NUMER KONTAKTOWY *

RODZAJ SKÓRY - wybór pianki do higieny intymnej *

skóra atopowa

skóra wrażliwa

SPOSÓB DOSTAWY *

Skąd dowiedziałaś/eś się o naszej akcji (internet, radio, FB, Instagram, znajomi)? *

Pytania *

Przetwarzanie danych osobowych *

Zgoda na przetwarzanie danych w celu marketingu produktów i usług własnych.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych przez Empire Pharma Sp. z o.o., Aleja Jana Pawła II 54c, 05-250 Radzymin w celu marketingu produktów i usług własnych w tym poprzez profilowanie/ przesyłanie materiałów marketingowych.

Required

Regulamin akcji promocyjnej dostępny na stronie https://solverx.pl/media *

Zapoznałam/em się z regulaminem akcji promocyjnej

Submit

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms