АНАМНЕСТИЧНА АНКЕТА оцінки факторів ризику раку молочної залози
🎀 Пройдіть анонімне опитування щодо виявлення факторів ризику та симптомів, які можуть свідчити про рак молочної залози

Анамнестичну анкету розроблено Громадською організацією "Український міждисциплінарний медичний альянс" на основі Наказу МОЗ України від 26.03.2025 № 535 та Наказу МОЗ України від 05.08.2024 №1368 

👉 З більш детальною інформацією щодо проєкту, ви можете ознайомитись на сайті 🎀 MASTER BREAST 

Рік вашого народження? (_ _ _ _ рік)

 *
Ваш зріст: (____см) *
Ваша вага: (___кг) *
Випадки раку молочної залози або яєчників серед близьких родичів (мати, сестра, дочка)? *
Required
Якщо ви відповіли на попереднє запитання "так", напишіть будь ласка у кого саме (мати, сестра, дочка) був рак і якого органу
Чи відомо про носійство мутацій у генах BRCA1/BRCA2 (можливо робили діагностичний аналіз)? *
Required

Чи відомо про інші спадкові синдроми в родині (синдром Лі-Фраумені, Пейтца-Єгерса, Коудена, спадковий дифузний рак шлунка)?

 *
Required

Чи відомо про носійство мутацій PALB2, CHEK2?

 *
Required
5. Чи були у Вас пологи? (якщо так, то скільки? Вік перших пологів) *
Required
Кількість пологів? *
Required
Вік перших пологів? (якщо не було, пропустіть запитання)
У скільки років почалася перша менструація? *
Чи відчуваєте біль і нагрубання молочних залоз перед менструацією? *
Required
Чи діагностували Вам раніше проліферативні ураження молочних залоз (фіброаденома, атипова гіперплазія, LCIS)? *
Required
Чи зазначалася підвищена щільність молочних залоз при мамографії/УЗД? *
Required
Чи проводилося опромінення грудної клітки (торакальна променева терапія) до 30 років? *
Required
Чи діагностували у вас підвищений рівень пролактину (гіперпролактинемію)? *
Required
Чи діагностували у вас дефіцит або недостатність вітаміну D3? *
Required
Курите зараз або курили раніше? *
Required
Чи вживаєте алкоголь? *
Required
Який Ваш рівень фізичної активності? *
Required
Чи регулярне та збалансоване харчування? *
Required
Чи були за останній рік періоду гострого стресу (тяжкі хвороби рідних, смерть близьких, негаразди на роботі тощо)? *
Required
ПІБ (прізвище, ім'я, по-батькові) лікаря (акушер-гінеколог, онкохірург-мамолог, сімейний лікар), який порекомендував пройти анкетування *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms