PHIẾU ĐĂNG KÝ THÔNG TIN KHÁM BỆNH - BỆNH VIỆN ĐHYD-HOÀNG ANH GIA LAI
Dành cho khách hàng khám thu phí (không áp dụng cho khám bảo hiểm y tế). Vui lòng cung cấp thông tin chính xác để được phục vụ tốt nhất. Trong trường hợp cung cấp sai thông tin bệnh nhân và số điện thoại, việc xác nhận lịch đăng ký sẽ không có hiệu lực. Thông tin cần tư vấn vui lòng gọi vào số CSKH 086.865.8086
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Mã bệnh nhân
Nếu khách hàng chưa có mã bệnh hoặc không nhớ vui lòng điền thông tin ở trang kế tiếp
Ngày đăng ký khám
Thời gian đăng ký trước 16h00 ngày hôm trước  (nếu khách hàng không tới khám theo đúng lịch vui lòng đăng ký lại vào lần sau)
MM
/
DD
/
YYYY
Phòng khám chuyên khoa
Nếu quý vị cần được tư vấn phòng khám chuyên khoa, vui lòng tích vào mục 1 chúng tôi sẽ liên lạc trong thời gian sớm nhất.
Số điện thoại *
Nhu cầu trao đổi thêm
Nhu cầu khám Bác sĩ hoặc các dịch vụ khác
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy