FORMULARIO PIKETE FECH
CASO DE DERIVACION INMEDIATA: SÓLO PARA DETENIDOS(AS/ES) EN MANIFESTACIONES DURANTE EL ESTADO DE EMERGENCIA EN SANTIAGO.

-Caso
- Whatsapp DE DENUNCIA FECH +569 3620 3403
- ABOGADO, Pikete: Joaquín Astorga Norambuena + 56 9 6433 7507
- Natalia Bravo Correo: Nataliabravop@gmail.com + 56 9 6587 0284
DATOS DEL DETENIDO
Nombres
Your answer
Apellidos
Your answer
Nacionalidad
Your answer
Género
Fecha de nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
Edad
Your answer
Cédula de identidad o DNI
Your answer
INFORMACION OPCIONAL DE LOS DATOS DEL DETENIDO
Domicilio
Your answer
Número de contacto
Your answer
DETENIDO MENOR DE EDAD
Incorporar datos de adulto responsable
Nombres
Your answer
Apellidos
Your answer
Nacionalidad
Your answer
Fecha de nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
Cédula de identidad o DNI
Your answer
INFORMACIÓN OPCIONAL DATOS ADULTO RESPONSABLE
Domicilio
Your answer
Número de contacto
Your answer
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES DE LA DETENCION. DERIVACION INMEDIATA
Circusntancias de derivación inmediata
Hubo violencia desproporcionada?
Fue esposado?
Hubo amenazas por parte del funcionario?
Hubo actos de violencia sexual?
Hubo actos de discriminación?
CIRCUNSTANCIAS GENERALES DE DETENCION
Fecha
MM
/
DD
/
YYYY
Hora
Time
:
Lugar de centro de detención (calle número y comuna)
Your answer
Flagrancia o arbitrariedad de detención
Delito que se imputa
Your answer
Testigos presenciales (nombre completo y rut)
Your answer
Existencia de fotografías o videos?
Datos del aportante de foto o video.
Your answer
DATOS DEL FUNCIONARIO QUE EFECTUO LA DETENCION
Nombre del funcionario o número de detención
Your answer
Institución a la que pertenece
Información de patrulla (placa de patente o vehículo)
Your answer
Relato. Mayor detalle posible
Your answer
La persona detenida, quiere seguir acciones judiciales)
CONSTATACIÓN DE LESIONES
Se realizó la constatación??
Centro de salud donde se realizó (calle, número, comuna)
Your answer
Funcionario que realizó la constatación.
Your answer
Hubo un funcionario policial o militar en la constatación?
Se entregó certificado de constatación de lesiones??
DATOS DE PERSONAS QUE LLENAN EL FORMULARIO
Nombre completo
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Cédula de identidad o DNI
Your answer
Procedencia (universidad, institución, trabajo)
Your answer
Número de contacto
Your answer
Fecha de llenado de formulario
MM
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DD
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YYYY
Submit
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