ぺんぎん労災 加入お申込みフォーム (フードデリバリー配達員)
*フードデリバリー配達員 労災保険加入申し込み*

ご不明点に関しましては、お問い合わせフォームにてお気軽にご連絡ください。
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★ Googleアカウントをお持ちの方は下記のURLよりお申込みください

Googleアカウントにログインされると必要書類のデータ送信が可能です。

https://forms.gle/VZZoo11CCfMC5YCg6
お名前 *
  例)山田 太郎 ※姓と名の間にスペースを入れてください。
フリガナ *
例)ヤマダ タロウ
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
性別 *
国籍 *
郵便番号 *
  例)100-2000
都道府県 *
市区町村 *
  例)△△市〇〇区△△町
丁目番地号 *
  例)△△丁目〇〇番地
建物名・部屋番号等
  例)△△アパート 〇〇号室
電話番号 ※緊急連絡先 *
例)000-1111-2222
メールアドレス *
 「@penguin-rousai.com」を受信できるようドメイン設定をお願いいたします。
主な使用車両  ※複数選択可 *
 (※)こちらの車両を選択された方は、車両届出書・許可証が必要になります。
Required
【使用車両届出書・許可証の送付について】
こちらのフォームでは書類の送付ができません。お申込み後にメールにてご案内いたしますので、下記の車両をご使用の方はご準備をお願いいたします。
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加入希望日 *
月の途中からも加入が可能です。組合費は日割り計算されます。国の規定により労災保険料は1ヶ月分が必要になります。※本日より第4営業日目以降から選択できます。※ご入金確認後の加入手続きになりますので、ご入金予定日を考慮の上、日付をお選びください。
MM
/
DD
/
YYYY
加入期間(いつまで必要になりますか?) *
 2か月間から選択できます。加入月を含んだ、希望される月数をお選びください。
給付基礎日額 *
労災保険の給付額の算定および保険料の基礎となるものです。※給付基礎日額18,000円以上をご希望の場合は所得を証明する書類のご提出が必要になります。
お支払い方法 *
お支払い手段 *
(※)は現在準備中のためお選びできません。
※【現在準備中】 電子マネー / ペイジー / コンビニ払い
クーポンコード
紹介者氏名
【身分証の送付について】
こちらのフォームでは書類の送付ができません。お申込み後にメールにてご案内いたしますので、下記いずれかの身分証のご準備をお願いいたします。※1「在留資格」「就労制限の有無」によってはご加入いただけない場合があります。
ご要望・備考
ご要望、備考等あれば、ご記入ください。
送信前の確認事項 *
【クーリングオフについて】当組合が提供する労災保険特別加入は、厚生労働省労働局が認可したものです。入会については個人事業主である皆様と特別加入団体との間で締結される契約であるため、特定商取引法の適用外になります。そのためクーリングオフの対象外となりますのでご注意ください。【フォームでの加入のお申込みについて】この送信手続きはまだお申し込み完了ではありません。こちらで内容を確認した後に労災保険料等のお支払いと団体規約への同意を経て、お申し込み成立となります。【個人情報のお取り扱いについて】当組合はご登録いただいた個人情報を、当組合の定めるプライバシーポリシーに従って適切に取り扱います。特別加入のお申し込み等のお手続、又保険の給付請求に関するお手続、その他当組合からのお知らせ以外には使用いたしません。
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