山岳医療パトロール応募フォーム
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日本登山医学会認定資格を保有していますか? *
④ WMA野外災害救急法、WMTC(Wilderness Medicine Training Center)、SOLO野外救急法スクール、山岳医療救助機構ファーストエイド講習会等の資格を保有していますか? *
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これまでに山岳医療パトロールに参加したことはありますか? *
所属している山岳関連組織を選択してください。複数選択可。山岳会・岳連等は「その他」を選択して名称をお書きください。複数の所属先がある場合は「、」で区切って記載して下さい。(例:〇〇県山岳連盟、〇〇クライマーズクラブ、〇〇大学山岳部OB会、同人〇〇、など)
推薦者(日本登山医学会認定山岳医・認定山岳看護師)がいる場合は推薦者の氏名をお書きください
加入している山岳保険をお書きください *
申し込みにあたり質問等がありましたらご自由にお書きください(応募要件を満たしていない方は、参加を希望する理由等を必ずお書きいただくようお願いいたします)。
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