הקליניקה ליישוב סכסוכים

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

מילוי פרטים לגישור

שם פרטי - الاسم الشخصي: *

שם משפחה - اسم العائلة: *

מספר טלפון - رقم الهاتف: *

באיזה שפה תעדיפו שיפנו אליכם - بأي لغة تفضلون ان يتم التواصل معكم? *

עברית

ערבית

אנגלית

זמן מועדף ליצירת קשר (לרשום מספר אפשרויות אם ניתן) - وقت مناسب للتواصل (اضافة عدة امكانيات اذا وجدت): *

כיצד שמעתם על השירות? - اين سمعت عن خدمتنا؟ *

פרטים על אופי הסכסוך - تفاصيل حول موضوع الخلاف

מול מי הסכסוך - من الطرف الاخر للخلاف؟ *

שכן - جار

קרוב משפחה - قريب للعائلة

מישהו ממקום העבודה - زميل للعمل

Other:

האם נעשתה פנייה אליו כדי לשוחח בנושא - هل تم التوجه اليه للحوار حول الموضوع? *

כן - نعم

לא - لا

האם לדעתך יסכים לקיים פגישת גישור - هل برأيك سيوافق على لقاء تجسير بينكم? *

כן - نعم

לא - لا

לא יודע/ת - لا اعرف

מהו נושא הסכסוך? פרט בכמה שורות - ما هو موضوع الخلاف؟ فصل باختصار: *

פרטים שתרצו להוסיף - تفاصيل اخرى للاضافة:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report