BANGPO COVID-19 DRIVE-THRU BOOKING
ต้องการเข้ารับการตรวจหาเชื้อโควิด กรุณากรอกรายละเอียดให้ครบถ้วน
หลังจากนั้นโรงพยาบาลจะติดต่อกลับตามหมายเลขโทรศัพท์ที่แจ้งไว้
เพื่อนัดหมายวัน เวลา ในการเข้ารับการตรวจ
ชื่อ-สกุล ผู้เข้ารับการตรวจ *
Patient's name-Surname
ชื่อ-สกุล (ภาษาอังกฤษ) *
English name-Surname
E-Mail *
E-Mail
เลขประจำตัวประชาชน หรือพาสปอร์ต *
National ID Number / Passport Number
วันเกิดของผู้เข้ารับการตรวจ (เดือน/วัน/ปี) *
Birth date
เพศ *
Gender
เบอร์โทรศัพท์ ที่สามารถติดต่อได้ *
Telephone number for sent SMS (เพื่อส่งลิ้งค์สมัครให้ทาง SMS)
ตรวจ เพื่อเดินทางไปต่างประเทศ Fit to Fly ระบุ ประเทศ
ประวัติการสัมผัส รายละเอียดเหตุการณ์ สถานที่ ประวัติเสี่ยง
หมายเหตุ (ชื่อบริษัท ที่ทำงาน)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Bangpo General Hospital. Report Abuse