BANGPO COVID-19 DRIVE-THRU BOOKING
ต้องการเข้ารับการตรวจหาเชื้อโควิด กรุณากรอกรายละเอียดให้ครบถ้วน
หลังจากนั้นโรงพยาบาลจะติดต่อกลับตามหมายเลขโทรศัพท์ที่แจ้งไว้
เพื่อนัดหมายวัน เวลา ในการเข้ารับการตรวจ
ชื่อ-สกุล ผู้เข้ารับการตรวจ *
Patient's name-Surname
Your answer
ชื่อ-สกุล (ภาษาอังกฤษ) *
English name-Surname
Your answer
E-Mail *
E-Mail
Your answer
เลขประจำตัวประชาชน หรือพาสปอร์ต *
National ID Number / Passport Number
Your answer
วันเกิดของผู้เข้ารับการตรวจ (เดือน/วัน/ปี) *
Birth date
Your answer
เพศ *
Gender
เบอร์โทรศัพท์ ที่สามารถติดต่อได้ *
Telephone number for sent SMS (เพื่อส่งลิ้งค์สมัครให้ทาง SMS)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Bangpo General Hospital. Report Abuse