BANGPO COVID-19 DRIVE-THRU BOOKING
สำหรับผู้ที่ต้องการเข้ารับการตรวจหาเชื้อโควิด กรุณากรอกรายละเอียดให้ครบถ้วน
หลังจากนั้นโรงพยาบาลจะติดต่อกลับตามหมายเลขโทรศัพท์ที่แจ้งไว้
เพื่อนัดหมายวัน เวลา ในการเข้ารับการตรวจ
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อ-สกุล ผู้เข้ารับการตรวจ *
Patient's Name-Surname
วัน/เดือน/ปี เกิด (01/ 01 / 2555) *
Date / month / year of birth
อายุ *
Age
น้ำหนัก *
Weight
ส่วนสูง *
Height
ที่อยู่ *
Address
E-Mail *
E-Mail
เบอร์โทรศัพท์ ที่สามารถติดต่อได้ *
Telephone number
ท่านมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้หรือไม่ *
Required
ท่านมีโรคประจำตัว ดังต่อไปนี้หรือไม่ *
Required
ตรวจ เพื่อเดินทาง ไปต่างประเทศ Fit to Fly / ไปต่างจังหวัด (ระบุ ประเทศ/จังหวัด วันที่ เวลา)
ประวัติการสัมผัส (ประวัติเสี่ยง) กักตัวมาแล้ว
กรณีที่ โรงพยาบาลบางโพ มีเตียงไม่เพียงพอ ท่านยินยอมกักตัวที่บ้านเพื่อรอเตียงได้ *
ข้าพเจ้ารับทราบและเข้าใจแล้วว่า การตรวจคัดกรองนี้ ข้าพเจ้าต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเอง โรงพยาบาลขอสงวนสิทธิไม่คืนเงินทุกกรณี ข้าพเจ้ายินยอมและตกลงเข้ารับการตรวจ *
หมายเหตุ
1. การลงทะเบียนกรุณาใช้หมายเลขโทรศัพท์มือถือ 1 คน ต่อ 1 หมายเลข
2. โรงพยาบาลจะปิดรอบการลงทะเบียนเวลา 17.00 น. ของทุกวัน เพื่อโทรติดต่อกลับ อาจใช้เวลาในการติดต่อกลับเนื่องจากมีปริมาณผู้ลงทะเบียนเป็นจำนวนมาก
3. กรุณาอย่าลงทะเบียนซ้ำ จะทำให้ลำดับของท่านเลื่อนและเกิดปัญหาในการติดต่อกลับ
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Bangpo General Hospital. Report Abuse