JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
BANGPO COVID-19 DRIVE-THRU BOOKING
สำหรับผู้ที่ต้องการเข้ารับการตรวจหาเชื้อโควิด กรุณากรอกรายละเอียดให้ครบถ้วน
หลังจากนั้นโรงพยาบาลจะติดต่อกลับตามหมายเลขโทรศัพท์ที่แจ้งไว้
เพื่อนัดหมายวัน เวลา ในการเข้ารับการตรวจ
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
ชื่อ-สกุล ผู้เข้ารับการตรวจ
*
Patient's Name-Surname
Your answer
วัน/เดือน/ปี เกิด (01/ 01 / 2555)
*
Date / month / year of birth
Your answer
อายุ
*
Age
< 10 ปี
10 - 20 ปี
20 - 30 ปี
30 - 40 ปี
40 - 50 ปี
50 ปีขึ้นไป
น้ำหนัก
*
Weight
Your answer
ส่วนสูง
*
Height
Your answer
ที่อยู่
*
Address
Your answer
E-Mail
*
E-Mail
Your answer
เบอร์โทรศัพท์ ที่สามารถติดต่อได้
*
Telephone number
Your answer
ท่านมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้หรือไม่
*
ไอ
มีน้ำมูก
เจ็บคอ
ไม่ได้กลิ่น
หายใจเหนื่อย ลำบาก
ไม่มีอาการ
Required
ท่านมีโรคประจำตัว ดังต่อไปนี้หรือไม่
*
ไม่มีโรคประจำตัว
โรคปอดอุดกั้นเริ้อรัง
โรคหลอดเลือดสมอง
โรคไตเรื้อรัง
โรคหัวใจและหลอดเลือด
โรคเบาหวาน
อื่นๆ
Required
ตรวจ เพื่อเดินทาง ไปต่างประเทศ Fit to Fly / ไปต่างจังหวัด (ระบุ ประเทศ/จังหวัด วันที่ เวลา)
Your answer
ประวัติการสัมผัส (ประวัติเสี่ยง) กักตัวมาแล้ว
Your answer
กรณีที่ โรงพยาบาลบางโพ มีเตียงไม่เพียงพอ ท่านยินยอมกักตัวที่บ้านเพื่อรอเตียงได้
*
ยินยอม
ไม่ยินยอม
ข้าพเจ้ารับทราบและเข้าใจแล้วว่า การตรวจคัดกรองนี้ ข้าพเจ้าต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเอง โรงพยาบาลขอสงวนสิทธิไม่คืนเงินทุกกรณี ข้าพเจ้ายินยอมและตกลงเข้ารับการตรวจ
*
ยินยอม
ไม่ยินยอม
หมายเหตุ
1. การลงทะเบียนกรุณาใช้หมายเลขโทรศัพท์มือถือ 1 คน ต่อ 1 หมายเลข
2. โรงพยาบาลจะปิดรอบการลงทะเบียนเวลา 17.00 น. ของทุกวัน เพื่อโทรติดต่อกลับ อาจใช้เวลาในการติดต่อกลับเนื่องจากมีปริมาณผู้ลงทะเบียนเป็นจำนวนมาก
3. กรุณาอย่าลงทะเบียนซ้ำ จะทำให้ลำดับของท่านเลื่อนและเกิดปัญหาในการติดต่อกลับ
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Bangpo General Hospital.
Report Abuse
Forms
