基本情報シート(2019年度)
◎安全と事故発生時の対応について
 楽しく、貴重な体験が詰まっている自然の中での活動は、ワクワクしたりハラハラしたりすることが多く、そのことによって自分で考えたり協力したりするのですが、その反面いくつもの危険が潜んでおり、「完璧に安全」と言えるものは何一つ無いと言えます。
 私たち公益財団法人青少年野外活動総合センターでは、こういった事故につながる危険に対し、スタッフの安全教育と計画の事前チェック、参加者の健康チェック、天候や備品など環境設備のチェックなど、安全確保の対策を講じています。また、自然の中に潜む様々な危険を指導者が単純に排除してしまうのではなく、能力に応じて対面し、危険に対応する能力を高める安全教育の実践も活動の目的の一つです。
 万が一の事故発生に備えて、参加者も指導者も適切な保険に加入しています。発生した怪我は、軽微なものをのぞき、適切な処置の後、ご家庭に連絡します。安全面に関しては充分注意を払っておりますが、骨折など重大な場合はできるだけ医師による処置前に連絡します。活動中はご自宅か、緊急連絡先に必ず連絡がつくようにしてください。もし連絡がつかずに緊急を要する場合は、保護者の承諾なく医療機関の判断に委ねます。その点ご注意ください。なお、基本情報シートのご提出をもちまして、上記内容にご同意いただいたものとさせていただきます。よろしくお願いいたします。
◎個人情報の取り扱いについて
 ここに記載の内容は事業の実施に関する連絡と、今後の事業案内送付などのみに使用し、それ以外の用途で使用することはありません。また、本人を含め、運営者以外が閲覧することはありません。

◎1シートにつき、1名分しか入力できません。
 このシートは2019年4月1日〜2020年3月31日まで有効です。
 過去ご参加していただいた方であっても、今年度はじめて参加の場合は、必ずご提出ください。
 年度期間中であれば、年に1回の提出です。
 提出後変更がある場合は、ご連絡お願いいたします。

Email address *
参加者氏名 *
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*
フリガナ
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性別 *
血液型 *
血液型Rh
生年月日 *
MM
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DD
/
YYYY
年齢 *
通学(通園)先 *
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学年 *
郵便番号 *
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住所 *
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電話番号
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FAX番号
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携帯電話番号 *
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どなたの携帯電話ですか?(氏名でご記入ください)
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E-mailアドレス
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保護者氏名 *
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*
保護者氏名フリガナ
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続柄
自宅以外の緊急連絡先1 *
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*
氏名
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続柄 *
自宅以外の緊急連絡先2
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氏名
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続柄
自宅以外の緊急連絡先3
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氏名
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続柄
野外での活動で、健康管理上特に注意を必要とする事項
詳しくご記入ください
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上記「安全と事故発生時の対応について」の内容に同意し、事業に参加を申し込みます。 *
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