BUSO AGORA 会員登録申込フォーム
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こちらは「会員登録を希望される方」のみご入力いただきますようお願いいたします。

【セクション①】
本人情報、緊急連絡先情報をご入力ください。
（緊急連絡先は利用者の方に緊急の事態があった場合、連絡を取れる方をご入力ください。＊ご家族または勤務先）
【セクション②】
利用プラン情報、その他についてご入力ください。
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※法人で登録ご希望の際は会社の所在地とご利用されるご本人の住所を記載いただくようにお願いいたします。
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利用者・支払いについて *
お支払い方法についてはクレジットカードのみとなります。
どなた名義のクレジットカードでお支払いするか選択してください。
※①
お支払いについて、ご利用クレジットカードを「家族名義」「勤務先名義」をご選択いただいた方
お支払いいただく方にも契約書へサイン・ご捺印をしていただく必要がございますので、お支払者のお名前をご入力ください。
勤務先の場合は、社名・代表者名の形でご入力お願いいたします。
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＊本人以外
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