2024년 2차 부모특강 "양육자힐링프로그램 토닥토닥" 참여 신청서

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안녕하세요
양평군장애인복지관에서 다음과 같이 2024년 양육자 힐링프로그램 토닥토닥을 실시하고자 하오니 많은 관심과 참여 부탁드립니다.

 문의: 상담사례지원팀(070-4459-5378)


※  접수인원 초과시 경제상황, 가족형태 등 우선순위에 따라 선정합니다.

※ 복지관 등록 안되어있는 신청자분은 등록후 신청 가능합니다

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[2024년 2차 부모특강 양육자 힐링 프로그램 토닥토닥 참여자 모집 안내]
※크리스마스 리스(아래 사진과 조금 차이가 있을 수 있습니다) 
*참석하는 양육자에 대한 질문입니다. 
1. 다음 중 참석하는 양육자의 형태를 선택해주세요 *
2. 참여하는 양육자의 성명을 적어주세요. *
3. 양육자의 생년월일(예 1980년 3월 31일)을 적어주세요 *
4. 양육자의 연락처를 적어주세요(010-0000-0000) *
5. 거주지를 적어주세요(예 양평군 지평면, 양평군 양평읍) *
* 다음은 자녀에 관한 질문입니다.
6.  자녀의 이름과 생년월일(예: 홍길동/2021년 1월 2일)을 기입해주세요.  *
이름   /  년, 월, 일 작성해주세요
7. 등록된 장애명을 선택해주세요. *
7-1. 7번 문항 기타 선택하신 분들 작성해주세요.
7번 문항 기타선택한 분들만  장애유형 작성부탁드려요. 
8. 참여 신청하는 이유를 적어주세요.(없으면 없음으로 작성) *
9. 2023년,2024년 양평군장애인복지관 부모교육 참여한 경험이 있나요? *
10. 자녀가 양평군장애인복지관 프로그램 또는 치료에 참여 중인가요?
 *
* 개인정보동의

□ 개인정보 수집 항목

○ 필수항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 등

상기 본인은 양평군장애인복지관에서 진행하는 부모특강을 위해 「개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호에 따라 본인의 개인정보를 수집 ∙ 이용 ∙ 제공하는 것에 동의합니다. *
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