AYA研 正会員 入会申込フォーム
一般社団法人 AYAがんの医療と支援のあり方研究会
 理事長 殿  


私は、一般社団法人 AYAがんの医療と支援のあり方研究会の目的に賛同し、入会を申込みます。
Email address *
メールアドレス(確認用) *
氏名(姓) 例:綾研 *
氏名(名) 例:花子 *
氏名:カナ(姓) 例:アヤケン *
氏名:カナ(名) 例:ハナコ *
氏名:ローマ字(姓) 例:Ayaken *
氏名:ローマ字(名) 例:Hanako *
生年月日 例:YYYY/MM/DD(半角) *
郵便物送付先(振込み用紙送付先) *
┗ 郵便番号(半角、ハイフンあり) *
┗ 住所 ①都道府県 *
┗ 住所 ②市区町村、郡(例:名古屋市 まで) *
┗ 住所 ③以下住所(例:中区 以降)、番地(半角) *
┗ 住所 ④所属施設・部署、建物名・部屋番号等
電話番号(半角、ハイフンあり)
内線番号(※登録希望の場合のみ)
AYA研からのニュース配信 *
所属機関・団体(機関名または団体名、部署名)① ※住所④と同じ場合も、ご記入ください。 *
役職①
所属機関・団体(機関名または団体名、部署名)②
役職②
会員要件1 ( ※「ロ」を選択する場合は、備考欄に推薦いただいた正会員の名前を記載してください。それを基に理事長推薦します) *
会員要件2(複数選択可) *
Required
※1 国家資格取得者(その他)記入欄
※2 資格取得者(その他)記入欄
※3 研究機関の研究者(研究機関名)記入欄
専門領域(複数選択可) *
Required
ご不明点などございましたら、以下の備考欄にご記入をお願いいたします。
備考
※会員区分を変更希望の方はチェックをお願いします。
既存会員の方で、準会員/学生会員から正会員への区分変更の場合は、以下にチェックをお願いいたします。改めまして理事会審議を行います。
!メールアドレスをご確認下さい!
こちらのフォームを送信後、受付完了メール(自動返信)が送られます。5分以上経っても受信がない場合は、ご記入いただいたメールアドレスに誤りがある可能性がございますので、再入力をお願いいたします。

また、受付完了メールが迷惑メールフォルダへ振り分けられる可能性もございます。受信がない場合は、迷惑メールフォルダのご確認もお願いいたします。
≪入会手続きについて≫
入会申込フォームの申請内容を確認後、理事会の審議を経て、後日ご指定の住所に所定の年会費振込み用紙(ゆうちょ銀行)を郵送します。
年会費の入金確認の後、入会手続き完了メール送信をもって手続き完了です。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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