AYA研 正会員 入会申込フォーム
一般社団法人 AYAがんの医療と支援のあり方研究会
 理事長 殿  


私は、一般社団法人 AYAがんの医療と支援のあり方研究会の目的に賛同し、入会を申込みます。

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氏名(姓) 例:綾研 *
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氏名(名) 例:花子 *
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氏名:カナ(姓) 例:アヤケン *
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氏名:カナ(名) 例:ハナコ *
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氏名:ローマ字(姓) 例:Ayaken *
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氏名:ローマ字(名) 例:Hanako *
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生年月日 *
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住所/郵便物送付先(振込み用紙送付先) *
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住所2(所属施設、建物名等)
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AYA研からのニュース配信 *
電話番号(半角、ハイフンあり)
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内線番号(※登録希望の場合のみ)
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所属組織① *
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役職①
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所属組織②
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役職②
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会員要件2(複数選択可) *
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※1 国家資格取得者(その他)記入欄
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≪入会手続きについて≫
入会申込フォームの申請内容を確認後、後日ご指定の住所に所定の年会費振込み用紙(ゆうちょ銀行)を郵送します。
年会費の入金確認の後、入会手続き完了メール送信をもって手続き完了です。
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