Családi szűrőnap 2025
Kedves Dunakeszi Lakos!

A tavalyi nagy érdeklődésre való tekintettel idén is szervezünk szűrőnapot a családoknak a Dunakeszi Szakorvosi Rendelőintézetben. A kérdőiv kitöltésével Ön is jelentkezhet. Kérem, pontos telefonszámát mindenképpen adja meg részünkre, hogy a szűrés pontos időpontját kollégáim egyeztethessék Önnel.

Időpont: 2025.04.12.
Helyszín: Dunakeszi Szakorvosi Rendelőintézet
Jelentkezési lehetőség: alapszűrés + 1 választható szűrés (családtagonként természetesen lehet eltérő)

Üdvözlettel:
Dióssi Csaba
polgármester

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Az Ön neve *
Az Ön születési dátuma *
MM
/
DD
/
YYYY
Az Ön lakcíme *
Az Ön telefonszáma *
Az Ön e-mail címe
Az Ön Dunakeszi kártyájának száma
Kérem, jelölje meg, hogy melyik szűrővizsgálatra jelentkezik a családi szűrőnapon?  *
Az Önnel érkező felnőtt neve
Az Önnel érkező felnőtt születési dátuma
MM
/
DD
/
YYYY
Kérem, jelölje meg, hogy az Önnel érkező felnőtt melyik szűrővizsgálatra jelentkezik a családi szűrőnapon? 
Clear selection
Gyermeket is szeretnék regisztrálni *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms