O.G.A. FOR AID / Place to Grow presents Inspire 3.11 Benefit Dinner -- Registration Form お申込みフォーム

Please read the following information thoroughly, fill out & submit the form below, and make a payment via our Peatix page or bank transfer by Saturday, March 5, 2016 to reserve your seats at Inspire 3.11 Benefit Dinner.

***Event Details***
Date: Monday, March 7, 2016
Time: Reception opens at 18:30 / Dinner & Event 19:00 - 22:00
Venue: Tokyo American Club (2-1-2 Azabudai, Minato-ku, Tokyo Map: http://goo.gl/TVDsS4)

Entrance Fee: 20,000 JPY/person (incl. a welcome drink, a full course dinner + wine/soft drinks)

*****IMPORTANT Note About Your Payment*****
We offer 2 payment methods: 1) Peatix (credit card/Konbini); and 2) Bank Transfer.
Please understand that there will be no refunds once the payment has been made.
For inquiries regarding the Inspire 3.11 Benefit Dinner, please write to: ptg.inspire311@gmail.com

**Paying via our Peatix page (credit card & Konbini)**
PLEASE NOTE: For payments made via our Peatix page, Peatix's Processing Fee is added to the entrance fee, and the total per-person charge is 21,134 Yen.

If you wish to pay via Peatix, please go to our event's Peatix page (http://peatix.com/event/147425) upon completing your registration at the registration form below.

**Paying by Bank Transfer (Furikomi)**
If you wish to pay via bank transfer, please deposit your payment along with the bank transfer fee charged by your bank to the account written below.

Bank Name: Japan Post Bank (ゆうちょ銀行)
Account number: 8623721
Branch: 018 (ゼロイチハチ)
Account holder: 特定非営利活動法人Place to Grow // トクヒ)プレイス トゥ グロウ


Inspire 3.11 Benefit Dinnerにご参加希望の方は、詳細をご一読の上、下記フォームに必要事項をご記入・回答送信後、イベントPeatixページ経由又は銀行振り込みにて2016年3月5日(土)迄にお支払いをお願いいたします。

日時: 2016年3月7日(月) 受付開始:18:30/イベント: 19:00 - 22:00
会場: 東京アメリカンクラブ (東京都港区麻布台2-1-2 地図: http://goo.gl/TVDsS4)

料金: お一人様20,000円 (ウェルカムドリンク、フルコースディナー、ワイン&ソフトドリンクを含む)


お問い合わせは、 ptg.inspire311@gmail.com へお願いいたします。

ご注意: Peatix経由のお支払の場合、Peatix利用料が加算され、金額がお一人様21,134円となります。予めご了承ください。

クレジットカード払いをご希望の方は、下のフォームにてご登録完了後、Inspire 3.11 Benefit Dinner Peatixページにてお願いいたします。- http://peatix.com/event/147425


銀行名: ゆうちょ銀行
口座番号: 8623721
支店: 018(ゼロイチハチ)
口座名義: 特定非営利活動法人Place to Grow // トクヒ)プレイス トゥ グロウ
Name / お名前 *
Phone Number / お電話番号 *
Postal Address / ご住所 *
Email Address / メールアドレス *
Number of Persons in Your Party / ご参加人数 *
For a party of 9 or more, please enter the number in the blank space. 9名以上でご参加の方は、空欄に人数をご記入ください。
Payment Method / お支払方法 *
Names of the Guests in Your Party / ご参加者全員のお名前(読み仮名もお願いいたします。) *
Does anyone in your party have special dietary requirements? / ご参加者様の中で、アレルギーなどの理由により、 お召し上がりになれない食材がある方はいらっしゃいますか? *
Please specify any special dietary requirements (along with the guest's name.) / アレルギーなどの理由により、 お召し上がりになれない食材がございましたら、(食事制限を必要とするお客様のお名前と共に、)品目を詳しくご記入ください。
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