Questionnaire pour les retraites Nyoung Nés / Questionnaire for Nyung Näs retreats 
If you wish to do the 108 Nyung Nas retreat, please contact us at reception@institutvajrayogini.fr
Si vous souhaitez faire la retraite des 108 Nyoung Nés, contactez-nous par email à reception@institutvajrayogini.fr
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RAPPEL : CE QUESTIONNAIRE N'EST PAS L'INSCRIPTION A LA RETRAITE. POUR PARTICIPER A LA RETRAITE, VOUS DEVREZ VOUS INSCRIRE AUSSI SUR NOTRE SITE WEB / REMINDER: THIS QUESTIONNAIRE IS NOT THE REGISTRATION FOR THE RETREAT. TO PARTICIPATE IN THE RETREAT, YOU MUST REGISTER ON OUR WEBSITE TOO
Nom / Name *
Prénom / Surname *
Date de naissance / Birth date *
MM
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DD
/
YYYY
Contact en cas d’urgence (nom et téléphone) / Contact in case of emergency (name and phone) *
Êtes vous moine ou moniale ? / Are you a monk or a nun ? *
Si oui, depuis quand et qui était votre maître d’ordination ? / If yes, since when and who was the master of ordination?
Nationalité / Nationality *
Pays de résidence / Country of residence *
Compréhension du français / Understanding of French
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Compréhension de l'anglais / Understanding of English
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Depuis combien de temps êtes-vous bouddhiste ? / How long have you been a Buddhist ? *
Etes-vous relié à un autre centre bouddhiste ? Si oui, lequel ? / Are you connected with another buddhist center ? If yes, which one?
Qui sont vos principaux enseignants ? / Who are your main teachers ? *
Avez-vous une pratique de meditation quotidienne ? Do you have a daily meditation practise? *
Si oui, quel type de méditation ? If yes, what kind of meditation ?
Avez-vous fait des Nyoung Nès dans le passé ? Have you done Nyung Näs in the past ? *
Si oui, combien, où, quand et qui les guidait? / If yes, how many, where, when and who was guiding ?
Combien de Nyoung-Nés pensez-vous effectuer lors de votre inscription ? /  How many Nyung Naes are you planning to do this time? *
Avez-vous un engagement de faire des Nyoung Nès ? Si oui, combien ? / Do you have a commitment to do Nyung Näs? If yes, how many?
Avez-vous l'intention de faire 1000 Nyung Naes ? / Do you have the intention to do 1000 Nyung Naes?
Avez-vous fait d’autres types de retraite ? / Have you done other types of retreat ? *
Si oui, où, quand, de quelle durée et qui les guidait ? / If yes, where, when, how long were the retreats and who was guiding ?
Avez-vous reçu l’initiation de Tchènrézi à 1000 bras ? / Have you received the 1000 arms Chenrezig initiation ? *
Si oui, qui donnait l’initiation ? / If yes, who gave the initiation ?
Pour quelle(s) raison(s) voulez-vous des Nyoung Nès ? / Why do you want to do Nyung Näs ? *
Si vous vous inscrivez pour 8 Nyoungs Nés d'affilée ou plus, pouvez-vous nous donner les références d’un de vos maîtres ou d’un étudiant senior de l’Institut, de la FPMT, ou de votre lignée, qui puisse témoigner que vous êtes prêt et en condition pour faire ces Nyoung Nès ? / If you register for 8 Nyung Näs or more in a row, can you please give reference of one of your teachers or of a senior student of the FPMT or your lineage that could testify that you are fit and ready to do these Nyung Näs ? *
Avez-vous des problèmes de santé ? / Do you have any health problems ? *
Si oui, de quel type ? / If yes, what kind of problems ?
Suivez-vous un traitement médical ? / Are you following a medical treatment ? *
Si oui, de quel type ? / If yes, what kind of treatment ?
Etes-vous soumis à un régime alimentaire spécial (autre que végétarien) ? Si oui, précisez / Are you subject to a special diet (other than a vegetarian diet)? If yes, please specify:
Etes-vous allergique à quelque chose (hors nourriture) ? Si oui précisez / Are you allergic to something (not food)? If yes, please specify
Avez-vous eu des problèmes mentaux dans le passé (dépression, etc) ? / Have you had any mental problems in the past (depression, etc) ? *
Si oui, quel type de problèmes ? / If yes, what kind of problems ?
Avez-vous la sécurité sociale en France ou dans votre pays ? Do you have social security in France or in your country? *
Etes-vous conscient que l’Institut Vajra Yogini ne couvrira aucune dépense médicale en cas de maladie ou d’accident ? / Are you aware that Institut Vajra Yogini will not cover any kind of medical expense in case of sickness or accident? *
Avez-vous déjà tenté de vous suicider ? / Have you ever tried to commit suicide ? *
Avez-vous déjà eu des addictions (drogues, alcool, médicaments, jeu, etc) dans le passé ? / Have you ever had addictions (drugs, alcool, medicines, games etc) in the past? *
Si oui, êtes-vous maintenant libéré de ce problème ? / If yes, are you now free from this problem?
Fumez-vous des cigarettes ? Are you a tobacco smoker? *
Si oui, êtes-vous prêts à arrêter pendant la durée des Nyoung Nès ? / If yes, are you ready to quit during the whole retreat?
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Avez-vous eu récemment des expériences difficiles ou traumatiques dans votre vie ? / Have you had recent difficult or traumatic experiences in your life? *
Vous considérez-vous comme apte mentalement et physiquement à participer à une retraite aussi stricte et aussi intense ? Do you consider yourself physically and mentally fit for a strict and very intensive retreat? *
Etes-vous conscient de la discipline de la retraite et êtes-vous prêt à vous y conformer à 100% ? / Are you aware of the strict discipline of the retreat and are you ready to follow it fully? *
Etes-vous conscient que les nyoung-nès sont une pratique intense pouvant parfois impacter sérieusement le corps et/ou l'esprit ? Etes-vous conscient et d'accord avec le fait que le guide de la retraite et/ou la direction de l'Institut peuvent à tout moment vous demander d'arrêter les nyoung-nès et/ou de quitter l'Institut ? / Are you aware that nyung-näs are an intense practise that can sometimes have serious impact on the body and/or the mind ? Are you aware and do you agree with the fact  that at anytime, the leader of the retreat or the managers of the Institute could ask you to stop the retreat or/and to leave the Institute ? *
Merci de nous donner ici toute autre information que vous jugeriez utile ou appropriée. / Please give us any other information you feel might be useful or appropriate.
Finances : Prévoyez-vous de pouvoir payer votre participation ? / Finance: Do you expect to be able to pay for your participation?
Avez-vous besoin d'un soutien financier de la part de FPMT ou IVY pour participer au Nyung Nae ? / Do you need financial support from FPMTor IVY to participate in the Nyung Nae?
Si oui, quelle contribution financière pouvez-vous apporter pour un Nyung Nae ? Ou pour un mois si vous faites plusieurs Nyung Naes ? / If so, what can you contribute financially for one Nyung Nae? Or a month if you do more Nyung Naes?
Pour combien de Nyung Naes et pour quel montant aimeriez-vous être parrainé(e) ? /  For how many Nyung Naes and what amount would you like to be sponsored?
(Note : le parrainage est toujours basé sur les réservations de dortoir - et dans certains cas de chambre double. Une fois ce formulaire rempli, pour plus d'informations, vous pouvez contacter spc@institutvajrayogini.fr) /  (note: sponsoring is always based on dormitory -and in some cases double room- reservations. Upon finishing this form, for more information you could contact  spc@institutvajrayogini.fr)
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ATTENTION
Attention ce questionnaire n'est PAS une inscription. N'oubliez pas de faire votre inscription sur notre site web (https://www.institutvajrayogini.fr/pratiquer/agenda/).
Please note that this questionnaire is NOT a registration. Do not forget to register on our website (https://www.institutvajrayogini.fr/en/practice/agenda/).
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