Formulario de datos para lista de espera

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Nuestros centros están funcionando al tope de su capacidad, por tanto hacemos lista de espera para futuros ingresos.

Si estás interesado en incorporarse a este proyecto, pedimos paciencia dado que registramos alta demanda y no hay cupos disponibles.

Por favor dejar los siguientes datos, les contactaremos en caso de tener disponibilidad a futuro.

Nombre completo del niño o niña: *

RUT del niño o niña: *

Fecha de nacimiento del niño o niña: *

YYYY

¿El niño o niña tiene diagnóstico de autismo? *

No (especificar por qué busca terapia en campo Otro)

En proceso de diagnóstico

Tiene otro diagnóstico dentro de la neurodiversidad (especificar en Otro)

Other:

Required

¿El niño o niña tiene Registro Nacional de Discapacidad? *

Sí

Comuna de Residencia: *

Es importantes que las familias vivan cercanas al centro

Quilicura

Lampa

Recoleta

Conchalí

Renca

Huechuraba

Independencia

Otra del Sector Norte

Other:

Dirección de la Familia: *

Calle, numeración, (block o departamento si aplica)

Sistema de Salud del niño o niña: *

Fonasa

Isapre

No tiene

Other:

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