ข้อมูลผู้ประสบอุทกภัยในพื้นที่อำเภอหาดใหญ่
กรอกข้อมูลผู้ประสบอุทกภัยในพื้นที่อำเภอหาดใหญ่
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อผู้แจ้ง
คำนำหน้าชื่อผู้ประสบภัย
Clear selection
ชื่อ-สกุล ผู้ประสบภัย
อายุ
ขอเพียงตัวเลข
เบอร์โทรศัพท์ *
ที่อยู่ *
จุดสำคัญ *
จุดสำคัญอื่นๆ
เขตชุมชน *
จำนวนสมาชิกในบ้าน
พิมพ์เพียงตัวเลขขอเฉพาะตัวเลข
จำนวนผู้สูงอายุในบ้าน
พิมพ์เพียงตัวเลข
จำนวนเด็กในบ้าน
พิมพ์เพียงตัวเลข
จำนวนผู้ใหญ่ในบ้าน
พิมพ์เพียงตัวเลข
จำนวนผู้ป่วยติดเตียง
พิมพ์เพียงตัวเลข
ประสบเหตุ *
Required
ความเร่งด่วน *
ต้องการความช่วยเหลืออะไร *
Required
ระบุหมายเหตุ
รับเรื่องจากศูนย์พักคอยอะไร
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms